Fungovanie zdravotníctva

Ja, vakcína

Vakcína proti Covid-19 je zázračným dieťaťom globálnej ľudskej spolupráce. Napriek tomu sa pri pohľade späť môžeme spýtať, či sa to nedalo spraviť nejak inak.

Americký autor Leonard Read vydal v roku 1958 krátku esej nazvanú „Ja, ceruzka“. Popisuje v nej procesy, ktoré vedú ku vzniku obyčajnej ceruzky. Začína kalifornským cédrovým drevom a cejlónskym grafitom, pokračuje cez píly, ktoré zrezali cédre, výrobcu obalového kartónu až ku chlapovi, ktorý obsluhuje maják, navigujúci loď s tovarom do prístavu. Ilustroval tým, že kým sa na náš stôl dostane aj tá najobyčajnejšia vec, musí sa spojiť úsilie tisícok ľudí po celom svete. Bez toho, aby nad nimi všetkými stál nejaký generál, ktorý by rozkazoval, čo majú robiť.

O koľko fascinujúcejší je tento príbeh v prípade mRNA vakcíny? Najskôr niekto musí syntetizovať vzorovú DNA. Potom ju niekto musí namnožiť, napríklad pomocou baktérií E.coli, a následne skontrolovať kvalitu. Netreba asi zdôrazňovať, že toto všetko sú úkony podstatne zložitejšie, ako vyrúbanie cédrového stromu.

A to sme ešte len pri DNA. Výroba mRNA nie je novinkou, no dosiaľ prebiehala na kvantitatívnej úrovni o celé rády nižšej, ako si vyžaduje produkcia miliárd dávok vakcín. Celý produkčný reťazec sa musel vo veľmi krátkej dobe dramaticky naškálovať. Dodávatelia týchto vysoko expertných služieb sú rozosiati po mnohých krajinách – USA, Nemecko, Švajčiarsko, Británia, Kanada a mnohé ďalšie. Preprava pár gramov DNA dedikovaným lietadlom je vraj (minimálne v prípade Pfizeru) bežná vec.

Výkonné mrazničky, špeciálne krabice spomaľujúce sublimáciu suchého ľadu pri preprave, distribučné spoločnosti, ktoré rozvážajú vakcíny na tisíce miest, borosilikátové sklo na ampulky, či tureckí baníci ťažiaci bórové rudy – a takto môžeme pokračovať donekonečna. Malé firmy, ktoré prišli s inováciami, ale aj veľké giganty (Pfizer má ročné tržby vo výške polovice slovenského HDP), ktoré dodali procesy a kapitál. Pred rokom väčšina z nich nevedela, že budú spolupracovať. Nedal ich dokopy ani prezident USA, ani WHO (ktoré mimochodom očakávalo funkčnú vakcínu až koncom roka 2021), ani šéfka Európskej komisie. Niekoľko typov funkčných vakcín vyrábaných behom jediného roka je zázrakom pokroku vedy a globalizácie.

Kto z koho

Na trhu sa stretáva ponuka s dopytom. O ponuke sme už napísali. Ako zareagoval dopyt? Pozor, neurobte tradičnú chybu a nepomýľte si zákazníka. Zákazníkom v tomto prípade nie sme my, čitatelia, ale vlády a ich agentúry. Tie rozhodujú o tom, čo nakúpia, kedy, od koho a s akým cenovým stropom, a tiež ako sa bude tento tovar spotrebovávať.
Vakcinačné porovnávanie kto z koho je dnes jednou z hlavných mediálnych tém, preto nebudem čitateľa príliš obťažovať 50-tym opakovaním toho, ako je Izrael rýchly, či ako brexitové Spojené kráľovstvo ponížilo EÚ. Rusko, Čína a čiastočne India sa viac spoliehajú na „domácu“ výrobu, vyspelý svet zase na štandardných farma gigantov.

Zaujímavý je najmä prípad EÚ. Tá musela svoju stratégiu zladiť nielen s veľkými globálnymi hráčmi, ale aj interne. Napriek triumfálnemu úvodu s obrazom svätoplukovskej EÚ, kde všetky prúty držia spolu a preto spolu dosiahnu viac, záver bude prinajlepšom rozporuplný. Očkovanie ide pomaly, Komisia sa bezradne vyhráža farmabiznisu a niektoré členské štáty už otvorene pokukujú po Sputniku, či čínskej medicíne.

EÚ zaspala už na štarte. Americká administratíva začala prvé jednania s farma-firmami už v prvej polovici februára 2020. EÚ sa rozbehla až o mesiac neskôr, vystrašená Trumpovým neohrabaným pokusom „vykúpiť“ produkciu vtedy nádejnej nemeckej spoločnosti CureVac.

No kým sa členské štáty dohadovali, USA spustili 15. mája Operation Warp Speed – PPP projekt s rozpočtom 18 miliárd dolárov, ktorého cieľom bolo zabezpečiť 300 miliónov vakcín do januára 2021. Medzitým Nemecko a Francúzsko začali s Európskou komisiou strácať trpezlivosť a spolu s Holandskom a Talianskom založili Inclusive Vacine Alliance, s cieľom dohodnúť paralelné obchody s farma-firmami. To sa samozrejme nepáčilo zvyšným členským štátom. Nakoniec sa rozkol medzi štátmi podarilo Komisii odvrátiť, keď v júni oznámila plán nákupu vakcín priamo zo zdrojov EÚ. Nemecko s Francúzskom ustúpili. Neznamenalo to, že prekáračkám je koniec. Niektorým členom sa zdalo, že hlavne Nemecko chce akosi veľa staviť na „svoju“ vakcínu od BioNTech (Pfizer). Bulharsku sa zdalo, že vakcín sa kupuje priveľa druhov, Poľsku sa zase nepáčila vysoká stávka na inovatívnu mRNA vakcínu.

Zásadnejší rozdiel medzi EÚ a USA či Britániou bol aj v prístupe k cene a k riziku. Napríklad USA využili existujúci zákon PREP Act, ktorý umožňuje zbaviť výrobcu zodpovednosti za vedľajšie účinky v prípade núdze. EÚ ponechalo zodpovednosť na výrobcoch. Verejne známy je aj väčší tlak na cenu dodávok jednotlivých vakcín v EÚ, ktorá je jedna z najnižších. Podľa medializovaných informácií nakupuje Izrael vakcínu od Pfizeru za takmer trojnásobnú cenu. Povolenie od liekového regulátora na pfizerovskú vakcínu prišlo až 4 týždne po veľkej Británii. Na začiatku februára bolo zaočkovaných 14 % Britov, 10 % Američanov, ale len 3 % Nemcov a 2 % Francúzov. Náskok, ktorý EÚ takmer isto nedobehne.

No spravme tri kroky dozadu a veľké rozdiely medzi štátmi a blokmi neuvidíme. Všetky spravili veľké predobjednávky a kde-tu poprášili sektor dotáciami. Keď prišli výsledky klinických skúšok, ich liekové agentúry vakcíny (rôznym tempom) schválili. Následne štáty určili schémy toho kto, kde a kedy má na vakcínu nárok a kto mu ju má podať. Marketing bol rovnako dôležitý ako reálny výsledok, preto jedni použili názvoslovie zo Star Treku, ďalší hovoria o Tíme Európa, no a poznáme aj takých, čo skúsili Vylodenie v Normandii. Niektoré štáty EÚ vyštartovali skôr, ale ďaleko sa im ujsť asi nepodarí.

No čo keby sa to dalo spraviť nejak inak?

Alternatívny svet

Prečo si štáty monopolizovali pozíciu zákazníka na trhu s liekmi? Po prvé, štát chce určovať úroveň formálnej kvality. Všetky lieky legálne dostupné na trhu musia splniť podmienky štátneho (napr. FDA) alebo nadnárodného regulátora (EMA). To dramaticky znižuje ponuku. Štát sa bojí, že na trh by sa bez jeho dohľadu mohli dostať látky, ktoré by zdravie občanov ohrozovali viac, ako štát považuje za únosné, alebo že by neboli dostatočne (vôbec) účinné.

Po druhé, väčšina systémov verejného zdravotníctva funguje prídelovým systémom. Štát chce mať plnú kontrolu nad cenami produktov a nad tým, kto sa k liekom môže dostať. Chce tak vyvolávať zdanie dostupnosti pre všetkých a chce mať kontrolu nad tým, ako sú lieky distribuované medzi ľuďmi. Pri aktuálnej vakcíne so všetkými vekovými tabuľkami a kritickými povolaniami je to obzvlášť zjavné. No čo ak sa takéto nastavenie systému ukázalo ako nevhodné pre udalosť historických rozmerov a podporilo jej trvanie a vážnosť? Čo ak existujúci regulačný rámec je príliš rigidný a nedokáže správne vyhodnotiť paradigmatický posun v nákladoch a prínosoch experimentálnych liekov a vakcín na takú udalosť, ako je globálna pandémia?

Genetická sekvencia nešťastného koronavírusu bola zverejnená 11. januára 2020. O dva dni neskôr mala Moderna napísaný „recept“ na svoju vakcínu. V čase, keď sme vírus vnímali ako podivnú záležitosť kdesi v Číne. Presne o 63 dní neskôr boli podané prvé oficiálne dávky ľuďom v rámci prvej fázy klinického skúšania. BioNTech, či Astra-Zeneca neboli o moc pomalšie. Desiatky ďalších spoločností od prvého dňa vyvíjali odušu.

Produkty boli navrhnuté takmer okamžite. Ďalších 10 mesiacov sa čakalo na to, kým prebehne klinické skúšanie a štátni regulátori vakcíny schvália. Pomer nákladov a výnosov regulačného procesu a etických bariér bol v tomto prípade pravdepodobne značne asymetrický. Každý jeden deň zdržania znamenal ďalších 5-10 000 mŕtvych vo svete. Aj keď regulátori dostali jasné pokyny a svoje procesy urýchlili na maximum a z bežných štyroch rokov sa stal necelý jeden, stále fungovali v rovnakom procesnom rámci, ako keby sa testoval liek proti nadúvaniu.

Začnime preto úvahu myšlienkou, že žiaden výrobca liekov nevyrába svoje produkty s tým, že chce škodiť, preto je riziko veľkých škôd z nových liekov relatívne malé. Svojim produktom veria. Napríklad nemecký imunológ Hans-Georg Rammensee, spoluzakladateľ CureVac, priznal, že si pre urýchlenie prototyp vakcíny pichol sám. Teraz zavrime spolu oči a predstavujme si uletenú víziu. Ako by vyzeral korona svet, ak by rozhodovanie o vakcíne bolo decentralizované, teda že zákazníkom by neboli len štáty, ale my všetci? Čo ak by na základe informovaného súhlasu pacienta bolo možné nevyskúšané vakcíny predávať na voľnom trhu? Taký „pokrok bez povolenia“.

Už v januári 2020 by viaceré farma firmy ohlásili možnú vakcínu a hľadali dobrovoľníkov. Museli by za to riadne zaplatiť, ale nejakých by určite našli. Počas nasledujúcich týždňov by prichádzali prvé informácie. Vakcíny by boli vyrábané v malých šaržiach a možno predávané možno veľmi draho, ale skôr by boli zdarma, pretože výrobcovia chcú viac dát. Každý očkovaný musí vyplniť dotazník a podpisuje informovaný súhlas. Popri klasickom riadnom klinickom skúšaní by bežalo aj čoraz väčšie nerandomizované skúšanie bez placebo skupiny, ale v teréne. V apríli či máji časť experimentálnych vakcín už neexistuje, pretože niektorí dobrovoľníci po nich mali vážne komplikácie a dostali odškodné. Výroba tých najnádejnejších sa však začína rozširovať. Vlády ponúknu farmafirmám dotácie, tie ich možno schmatnú a možno nie. Napríklad Pfizer sa odmietol zúčastniť Operation Warp Speed, slovami šéfa Alberta Bourla: „Chcel som odbremeniť našich vedcov od byrokracie. Keď od niekoho dostanete peniaze, má k tomu vždy podmienky.“ Investori kupujú nádejné farma akcie. Kapitál tečie.

V lete dopyt prudko narastá. Vypadli ďalšie vakcíny pre nízku efektívnosť a vedľajšie účinky. Ceny stúpajú. Niekde ľudia frflú, že je to drahé a ostávajú radšej zavretí doma. Množstvo nazbieraných dát z terénu je už obrovské a výsledky začínajú byť čoraz zjavnejšie. Začína sa uvažovať, či vakcínu preplatí poisťovňa, inde sa o ňu zaujímajú zamestnávatelia. Niektorým skupinám ľudí vakcínu kúpi štát za trhové ceny, a niekde sa miesto 750-miliardového „ekonomického balíka“ na podporu digitalizácie a zelených riešení rozhodnú preplatiť vakcíny všetkým. V septembri a októbri nabiehajú ďalšie a ďalšie kapacity. Cena klesá. Na jeseň je dostupných niekoľko dobre otestovaných masovo vyrábaných vakcín. Stoja pár eur. Očkuje sa v lekárňach, vydávajú k tomu certifikát. J vakcinácií motivujú poistovne, ktoré intenzívne komunikujú s najrizikovejšími skupinami poistencov. Hotely a festivaly sú otvorené a pýtajú certifikát o očkovaní. Mnohí ľudia očkovanie odmietajú, ale počet nakazených prudko klesá. Ľudstvo získalo možno mesiac k dobru, možno aj tri, alebo dokonca päť. Vo svete covidu sú to státisíce zachránených životov.

Áno, toto bola len uletená vízia. Možno by nešlo všetko tak hladko a veľa vecí by sa pokazilo. Dva veľké problémy by určite boli s mierou akceptácie rizika farmafirmami (vo svete prísneho klinického skúšania by bolo aj legálne umožnené odchýlenie reputačne veľmi riskantné), či so schopnosťou rozbehnúť fyzickú výrobu rýchlejšie, ako sa to podarilo v našom svete. Ale my nepotrebujeme nevyhnutne túto konkrétnu víziu, stačilo by, aby sme boli niekde medzi ňou a dnešnou realitou. Môže sa to niekedy ešte zísť, ak príde nejaká škaredšia sestra korony.

.týždeň, 6.2.2021