Financovanie zdravotníctva efektívne nebude, ale…
Najnovšia epizóda v melodramatickom seriáli Financovanie zdravotníctva sa volá Zmrazených 233 miliónov. Prečo stále vznikajú ďalšie diely, aj keď tento seriál nechce nikto pozerať? Neefektívny tok zdrojov a vznik finančných dier sú nevyhnutnou vlastnosťou každého centrálne riadeného systému a nie slovenská špecialita.
Množstvo zdrojov v komerčnom sektore je dané záujmom zákazníkov o produkt a záujmom investorov o podiel na jeho výrobe. Ak sa zvýši dopyt po produkcii, zákazníci presmerujú časť inej spotreby a tým aj zdrojov. Podobne investori presmerujú časť kapitálu do činnosti, kde očakávajú dodatočný výnos. Ak výrobcovia nestíhajú, nárast ceny zabezpečí dodatočné zdroje, ako aj prehodnotenie priorít zákazníkov. Finančné plánovanie prebieha na úrovni jednotlivých aktérov, no nie centrálne. Podobne ako v biologickej evolúcii, aj tu prebieha množstvo „mutácií“ v podobe nových investičných projektov, ktoré dostávajú spätnú väzbu z prostredia v podobe (ne)záujmu zákazníkov a investorov. Niektoré sa stanú slepou uličkou a skrachujú, no v celkovej sume úspešné zmeny prevažujú neúspešné a posúvajú systém vpred. O tom, koľko bude peňazí v sektore, prebieha neustále hlasovanie v podobe vyťahovania alebo sťahovania eur jednotlivými aktérmi.
Centrálne riadený systém funguje inak. V jednom bode vstupujú dnu zdroje, ktoré sa následne kaskádovito rozlievajú s cieľom naplniť centrálne stanovené ciele. Na papieri to vyzerá všetko pekne logicky. Ciele nákladovo zadefinujem, dostanem sústavu rovníc a následne už len vypočítam, koľko zdrojov musí do systému vstúpiť a aké „výhybky“ na jednotlivých úrovniach použiť.
Prečo to ale v reálnom svete zlyháva? Prvý dôvod sú motivácie. Kľúčoví aktéri v kaskáde musia prehadzovať výhybky tak, aby splnili cieľ. Ale čo ich k tomu motivuje? Je ich osobný cieľ v súlade s policy cieľom? Často nie. Politik má cieľ získať hlasy v ďalších voľbách, výkonný pracovník udržať či posilniť svoju pozíciu. Doba „dožitia“ je aj tak krátka, v prípade ministrov zdravotníctva necelé dva roky.
Druhý dôvod je (ne)schopnosť prehodiť výhybku. Ministerstvo si môže nakresliť programový rozpočet, môže ho dokonca nanútiť poisťovniam. Ale pokiaľ nemá pod plnou kontrolou celú kaskádu od tvorby rozpočtu až po jednotlivé ambulancie, nedokáže ovplyvniť, akými cestami sa zdroje vydajú, ak budú mať ambulantní lekári pri vyjednávaní väčšie ramená ako nemocnice, alebo naopak.
Teoreticky to môže dokázať kompletným znárodnením a zregulovaním systému, ako za socializmu, kedy bola kaskáda nastavená od ministerstva cez kraj, okres až po ambulanciu. Fungovať to aj tak nebude kvôli spomenutým motiváciám (ramená sa budú robiť stále, len inde) ale aj kvôli ďalšiemu dôvodu. Tým sú zákazníci, teda pacienti. Sú čiernymi skrinkami, ktorých správanie je ťažko predvídateľné a kontrolovateľné. Ak mám v pláne napísané, že pacient bude v priemere tri dni ležať v nemocnici a on miesto toho žiada viac služieb fyzioterapeuta, mám problém. Centrálne riadený systém zle zbiera spätnú väzbu zdola, nereaguje na inovácie a má veľkú zotrvačnosť.
Štvrtá úroveň problémov je dynamika systému. Prostredie sa neustále mení. Čo som si naplánoval včera, to už dnes nie je pravda. Pandémia to veľmi pekne demonštrovala. Opäť sme pri tom, že pokiaľ je systém riadený plánom zhora a nie spätnou väzbou zdola, nedokáže adekvátne reagovať.
Takýto systém dokáže fungovať aj dlhodobo, ale s veľkými neefektivitami. Centrálne riadenie je ale pre naplnenie predstavy tradičného socializovaného zdravotníctva nevyhnutné. Dá sa nejako zlepšiť? Áno. Jedným krokom je jasnejšie vymedzenie socializovaného zdravotníctva od „spotrebného“. Socializované zdravotníctvo by sa malo zameriavať na životne významné situácie (závažné ochorenia a náročné zákroky), nie na bežný každodenný „konzum“ zdravotných služieb (ibalginy a krémy na tvár, ktoré spoluuhrádza zdravotná poisťovňa).
Druhým krokom je ústup od mikromanažmentu k makromanažmentu. To znamená prestať sa snažiť vychytať ekonomický cyklus, posúvať na mape každú jednu ambulanciu a nemocnicu, či triafať spotrebu kvapiek proti kašľu. Miesto toho stanoviť sadu jasných a prehľadných cieľov a hlavne stanoviť jasný plán prítoku verejných zdrojov do systému – na niekoľko rokov dopredu, nie do najbližšej nedele. Opätovné naviazanie platby za poistencov štátu na pevné percento z čohokoľvek by bol dobrý krok, prechod k nominálnemu poistnému ešte lepší.
