Budúcnosť zdravotníctvaFungovanie zdravotníctva

Neviditeľná ruka a zdravotnícka reforma

Ako na gumičke sa vrátili témy nemocničnej siete, či obmedzenia zisku poisťovní. Popri debate o tisíc a jednom detaile, skúsme sa zamyslieť aj nad základnými princípmi ekonomického fungovania sektora.

Na konci augusta sa skončilo medzirezortné pripomienkové konanie k novele Zákona o kategorizácii ústavnej zdravotnej starostlivosti. Ak sa vám z toho názvu zaplietol jazyk, pokojne to volajte „reformná zdravotnícka novela“. Zďaleka sa netýka len toho jedného zákona, sú v ňom zahrnuté rozsiahle zmeny týkajúce sa kategorizácie nemocníc, všeobecných lekárov, či Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. A téma optimálny zisk, ako zlatý klinec.

Návrh pritiahol takmer 1200 pripomienok rôznych subjektov, medzi ktorými figuruje aj INESS v podaní autora. Ministerstvo bude mať čo robiť. Ale buďme úprimní – pripomienkové konanie je len taká hra. Umožňuje predkladateľov vychytať niektoré technické chyby, ktoré by mohli zhatiť implementáciu jeho zámeru a ktoré si nevšimol. Ak to predkladateľovi „politicky myslí“, tak môže MPK použiť ako lakmusový papierik a zmerať si verejnú reakciu na svoj návrh. No je technicky nemožné dôsledne zreflektovať a prípadne dokonca zapracovať každú zo stoviek pripomienok, z ktorých sú mnohé protichodné. Je to ale príležitosť aspoň na moment stočiť diskusiu aj k fundamentálnym otázkam o fungovaní systému. A čo je lepším odrazovým mostíkom k takej debate, ako návrh na „optimálny zisk“.

Neviditeľná ruka, ktorá nevyrieši všetko

Definícií slova „ekonómia“ je ako kolies na tanku. Ja sa uspokojím s jednoduchým „veda skúmajúca vznik a tok vzácnych statkov v spoločnosti“. Táto definícia poskytuje ekonómom istú alibistickú výhodu kecať prakticky do čohokoľvek, čoho sa človek chytí. Mnohým sa to nepáči a snažia sa kontrovať formulami ako „zdravie nie je o peniazoch“ alebo „ľudia nie sú čísla“. To však platí v Rajskej záhrade, vo svete obmedzených zdrojov a neobmedzených potrieb skončíte vždy pri číslach a porovnávaní.

Ekonómia nerada dáva exaktné odpovede, je to skôr spôsob rozmýšľania a hľadania vzťahov. Napriek existujúcim rozdielom medzi závermi rôznych ekonómov, už od čias Adam Smitha veľká časť ekonómie smeruje k záveru, že rastu blahobytu prospieva, ak je zasadený na podhubí slobodne konajúcich trhových aktérov, ktorí využívajú nástroje ako je voľná cenotvorba, zmluvná sloboda, slobodná výmena tovarov, ochrana vlastníckych práv, voľný vstup na trh, finančné riadenie či podnikateľské objavovanie.

Áno, postupne pribudlo aj ekonómov, ktorí v takej alebo onakej podobe vidia „zlyhania trhu“ a predpisujú rôzne direktívne zásahy na ich odstránenie. Tí sú zase vyvažovaní ekonómami, ktorí skúmajú „zlyhania štátu“ v podobe vytesňovania investícií, regulačnej arbitráže, politického cyklu, dobývania renty a mnohých ďalších. „Neviditeľná ruka trhu“ je však východzí bod k dosahovaniu najlepších ekonomických výsledkov. Akékoľvek vychýlenie z tohto bodu by malo mať veľmi dobré zdôvodnenie.  

Pozor, netvrdím že „neviditeľná ruka trhu vyrieši všetko!“ Trh problémy nedokáže vyriešiť – ale dokáže zlepšiť stav rýchlejšie ako konanie úradníkov a politikov. Trh nedokáže zabezpečiť, že všetci budeme mať veľa, ale dokáže zabezpečiť, že všetci budeme mať zajtra viac. Nedokáže každému zabezpečiť tú najlepšiu existujúcu zdravotnú starostlivosť, ale dokáže, že chudobní dnes nezomierajú na smrteľné choroby boháčov včerajška. A dokáže to oveľa rýchlejšie a efektívnejšie, ako jeho alternatíva. Nie je za tým žiadna mágia neviditeľnej ruky. Tá neviditeľná ruka sú v skutočnosti miliardy viditeľných rúk, ktoré vkladajú produkty do košíkov, prijímajú platby, či sa potriasajú pri uzatváraní kontraktov. Súboj trh verzus štát je súboj decentralizovaného dobrovoľného rozhodovania s centralizovaným direktívnym riadením. Nič mýtické.

Časť starostlivosti o zdravie zvaná inštitucionalizované zdravotníctvo sa po druhej svetovej pretvorila na verejný statok. Hlavným objednávateľom tohto produktu sa stal štát a jeho agentúry. Taký je fakt a nemá zmysel na tomto mieste o ňom polemizovať. To však neznamená, že pri tvorbe tohto produktu  musí byť použité len centralizované direktívne riadenie a nemožno využívať trhové nástroje.  

Zisk a podnikateľské objavovanie

Niekto akceptuje trh, ale nemá rád zisk. Nech sa rozhodovanie deje na trhu, ale nech to celé tak nejak končí na nule! Lenže bez zisku to nejde.  Prečo je zisk taký démonizovaný a zároveň taký dôležitý? Už od čias Aristotela veľká časť učencov delila ekonomiku na „produktívnu“ a „ziskovú“ (akvizičnú, obchodnú…). V produktívnej ekonomike ľudské ruky pretvárali zem na plodiny, rudu na kov, hlinu na džbány. Z ničoho vznikalo niečo. V „ziskovej“ ekonomike už existujúce veci len menili majiteľov. Z pohľadu generácii učencov to bola neproduktívna činnosť a človek stojaci v strede – podnikateľ – odoberal časť vytvorenej hodnoty od tých, ktorí ju vytvorili, teda remeselníkov, roľníkov, robotníkov. Tento pohľad s miernymi obmenami pretiekol časťou kresťanstva, potom marxizmom a ostal pevne zakotvený v ľudovom podvedomí.

Môj obľúbený ekonomický text je esej Ekonomika zajateckého tábora od R.A.Radforda, ktorý dokázal premeniť svoj neblahý zážitok z pobytu v nacistickom zajateckom tábore na mimoriadne zaujímavé čítanie o fungovaní peňazí, ale aj o úlohe podnikateľov. Jeho spoluzajatcom bol aj istý kazateľ, ktorý každý deň neúnavne obiehal tábor a menil veci z balíčkov Červeného kríža za iné. Jeden zajatec nemal rád fazuľu, ďalší potreboval novú podrážku, tretí sa nevedel nabažiť čokolády, ale nefajčil. Na konci dňa kazateľ skončil vždy s pár vecami navyše oproti ránu – to bol jeho zisk. Nikoho o tie veci neokradol, práve naopak – všetci boli po výmene s ním šťastnejší, pretože miesto vecí, ktoré chceli menej, dostali veci, ktoré chceli viac. Kazateľ nemiesil hlinu, ani netavil rudu, ale hľadal potreby a následne sa ich snažil naplniť. Jeho prácou bolo podnikateľské objavovanie a produktom lepšie naplnenie potrieb v spoločnosti zajatcov.

Zisk je semaforom, ktorý plusom alebo mínusom ukazuje, či sa tie potreby napĺňať darí. Zisk je lákadlom pre ďalších kazateľov, aby aj oni s vecami obiehali tábor. Zisk je zdrojom pre investície, aby šikovný kazateľ vedel na druhý deň ponúknuť širšiu paletu produktov. Ale hlavne, môžete zakázať či obmedziť zisk podľa účtovnej definície, no ekonomická podstata zisku a straty sa zo systému odstrániť nedá. 

Optimálny zisk

Dlhou okľukou sme sa dostali k samotnej novele z úvodu. Tá prichádza s témou „optimálneho zisku“ pre zdravotné poisťovne. Pomocou niekoľkých prepočtov a bulharských konštánt stanovuje maximálnu účtovnú mieru zisku pre jednotlivé poisťovne. V predchádzajúcom texte som vysvetlil, že trhové nástroje vrátane zisku považujem za optimálne východisko pre produkovanie statkov v zdravotníctve. Pri tomto konkrétnom návrhu vidím minimálne osem prekážok, ktoré systém od tohto východiska posúvajú nesprávnym smerom.

Začnime tým, že návrh je da facto skrytým návrhom na postupné zavedenie unitárneho systému. Dlhodobé fungovanie súkromných investorov v takto obmedzenom prostredí je nepravdepodobné. Po druhé, časť návrhu pojednávajúca o optimálnom zisku opatrenie nemá žiaden vnútorný logický súvis so zvyšnými časťami (reforma nemocníc, reforma primárnej ambulantnej starostlivosti a nezávislosť ÚDZS), je len politickým „prílepkom“.

Technické parametre zmien (koeficienty) vychádzajú z neznámych základov či z neodôvodnených logických spojení (aký je súvis medzi základnou úrokovou sadzbou ECB a „optimálnym“ hospodárskym výsledkom zdravotnej poisťovne?) a ich dopad na sektor nebol nijak diskutovaný.

Po štvrté, nastavenie uzákoňuje motiváciu k neefektívnemu správaniu. Zmyslom zdravotnej poisťovne v systéme je efektívny nákup zdravotnej starostlivosti. Návrh zákona z poisťovní definitívne robí „prietokové ohrievače“. Povedie k tomu, že poisťovne budú plytvať, pretože zdroje budú nútené minúť tak či tak.

Rozdelenie nákladov na „zdravotnú starostlivosť“ a „iné“ je len byrokratické rozhodnutie. V realite majú všetky výdavky poisťovne vplyv na vnímanie kvality služby poistencom. Na jednej strane sú to inovatívne výkony, ktoré v budúcnosti dostanú ešte menšiu šancu ako dnes (napríklad telemedicína ešte donedávna nebola poisťovniam uznávaná ako zdravotná starostlivosť), na strane druhej k zážitku poistenca patrí aj kvalita komunikácie s poisťovňou a podobne.

Po šieste, návrh sa selektívne zameriava na zdravotné poisťovne, no jeho logiku možno použiť na ktorúkoľvek časť zdravotného systému. Poisťovne sú na vrchole kaskády, no s verejnými zdrojmi poistencov narábajú aj distribútori liekov, laboratóriá, lekárne, nemocnice, či súkromné ambulancie. Ak si predkladateľ za svojou logikou stojí, mal by rovnaké pravidlá aplikovať naprieč celým systémom.

Návrh potvrdzuje dlhodobo pomýlené nazeranie verejnej správy na vytváranie úžitku v systéme. Podľa logiky návrhu je tým väčší úžitok pre poistenca, čím viac sa peňazí minie. Úžitok pacienta však v skutočnosti vzniká naplnením jeho potrieb (v rámci zákonného nároku), nie tým, koľko peňazí sa na toto naplnenie minie.

A konečne, návrh nijak nerieši hlavný chronický problém trhu so zdravotným poistením na Slovensku – dlhodobo zlý manažment VšZP a jej katastrofálne finančné výsledky, ktoré boli riešené selektívnym zvýhodnením za stovky miliónov eur, na ktoré sa skladali aj poistenci dvoch súkromných zdravotných poisťovní.

Návrh optimálneho zisku tak je síce nenápadnejším, ale neoddeliteľným pokračovaním 15-ročnej démonizácie trhu v zdravotníctve. Paradoxne však práve takéto návrhy môžu viesť k tomu, že sa v budúcnosti systém rozdvojí. Časť obyvateľov s nadštandardnými príjmami a bez drahých diagnóz sa na verejnú časť zdravotníctva vykašle a bude využívať kvalitné globálne služby poskytované na plne trhovej báze. Ten zvyšok ostane uväznený v upadajúcom štátnom „prídelovom“ systéme.

.týždeň, 12.9.2021