Ako manažovať nepredvídateľnosť
Keby sme mali spraviť Bingo kartu s najčastejšie skloňovanými slovami v slovenskom zdravotníctve, čo by obsahovala? Nárok pacienta, zisk, oddlženie, mzdy, ale aj dofinancovanie a predvídateľnosť financovania.
Schopnosť dobre odhadnúť toky hotovosti, výnosov a nákladov je nevyhnutná pre zdravé fungovanie akéhokoľvek podniku a organizácie. Peniaze sú krvný obeh ekonomiky a nesvedčia mu ani krvácania, ani zrazeniny. Asi sa všetci zhodneme, že v slovenskom zdravotníctve predvídateľné financovanie nie je. Niečo sa síce napíše do zákona (niekedy doslova pár dní pred tým, ako ten rozpočet začne platiť), ale počas roka si zdravotnícky rozpočet žije svojim životom. Rok 2022 bol a ešte bude v tomto obzvlášť divoký.
No pozorný čitateľ sa zamyslí: Veď predvídateľné financovanie nie je ani pri bežných podnikoch! Veď tu aha, známa ponožková firma sa prepočítala v jednom odhade tržieb a teraz jej škrečky miesto tanca nariekajú!
Finančná neistota je trhu vlastná. No svet napriek tomu funguje. V ekonomike existujú nástroje, ako sa s tou neistotou vysporiadať. Sú nimi rezervy, cenotvorba, dodatočný kapitál, zmena obchodnej stratégie a takisto bankrot, ktorý čistí trh od tých, ktorým ide rátanie najhoršie.
Teraz trochu abstrakcie. Slovenské zdravotníctvo je trh, kde na jednej strane sú výrobcovia (ambulancie, nemocnice, poisťovne), ktorí fungujú plus-mínus ako obchodné spoločnosti. Rátajú si výnosy, náklady, hotovosť a snažia sa robiť klasickú finančnú analytiku. Na strane druhej je jediný zákazník – štát. Kupuje jeden produkt, zvaný zdravotná starostlivosť pre obyvateľov SR. V ekonomickej terminológii sa tomu hovorí „monopson“.
Je to veľmi nepríjemný zákazník. Priebežne mení cenu (rozpočet), ktorú za produkt zaplatí. Sám si prostredníctvom svojich nákupcov, teda pacientov, určuje zloženie produktu. To je veľmi nestále a nejasné. Chýba onen slávny nárok, v podobe jasnej kvality, geografickej a časovej dostupnosti a ďalších aspektov. A nielen to, štát ako zákazník dokonca priebežne mení aj ďalšie nákladové položky vo fungovaní výrobcov, hlavne mzdy, a reguluje toky kapitálu vnútri firiem.
Celé to zatiaľ „funguje“ vďaka štyrom vankúšom. Sú nimi kapitálový dlh, oddlžovanie, súkromný kapitál a ad hoc finančné injekcie zo strany štátu. Úvodzovky preto, lebo fungovanie je zabezpečené len pre prevádzku, no nie pre rozvoj a investície celého prostredia. A ani dnešná úroveň prevádzky nemusí takto fungovať navždy. Akumulácia kapitálového a finančného dlhu môže jedného dňa prasknúť, súkromný kapitál sa môže zbaliť a štát pre finančné problémy nedokáže dať injekciu.
Nepredvídateľnosť je súčasťou ľudskej reality. V našej verzii socializovaného zdravotníctva však chýbajú nástroje, ako túto nepredvídateľnosť manažovať. V pôvodnej reforme 2004 boli implikované aspoň tri. Platba za poistencov štátu odvodená od priemernej mzdy, implicitný zákaz oddlžovania (čomu mala napomôcť transformácia nemocníc) a rozbehnutá definícia nároku. Naopak, začínajú pribúdať faktory, ktoré túto nepredvídateľnosť ďalej prehlbujú. Sú nimi rôzne rozpočtové rezervy a predpripravené injekcie s nejasnými podmienkami a takisto zvýšená inflácia, ktorú posledné dva rozpočty značne podhodnotili.
Najsilnejším technickým nástrojom na zväčšenie finančnej predvídateľnosti by bolo zavedenie záväzného strednodobého rozpočtovania vo verejnej správe, návrat k pevne stanoveným platbám za poistencov štátu, alebo dokonca prechod k nominálnemu poistnému skombinovanému s komplexne zadefinovaným nárokom.
Kto ale čaká zázraky, toho sklamem. Nepredvídateľnosť je možné manažovať buď trhovo, alebo politicky. Ak sa vzdáte trhovej verzie, ostane už len tá politická. Môžete si nakresliť rozpočet aký chcete, spraviť pravidlá od výmyslu sveta, ale pokiaľ chýba politický záväzok ku stabilite, tak všetky pravidlá sa dajú prehlasovať a rozpočty prepísať.
Jediný spôsob, ako zvýšiť stabilitu, je spraviť nestabilitu politicky nákladnú. Blížime sa k tomu bodu?
Zdravotnícke noviny, 18.11.2022
