Znovuzrodenie medicíny
Preklad textu profesora Richarda Gundermana o potrebe kultúrnej zmeny v medicíne a medicínskom výskume.
Dvakrát ročne organizujeme v našom meste so skupinou študentov medicíny „Malú lekársku školu“ pre študentov verejných stredných škôl. Približne 50 študentov, takmer všetci zo znevýhodneného prostredia, sa na jeden deň zídu na našej lekárskej fakulte, kde sa zúčastnia na špeciálnych hodinách a kde sa v simulačnom centre učia rôzne lekárske zručnosti. Jeden zo študentov medicíny, dobrovoľník, ktorý tento program pripravuje, nám porozprával príbeh o vlastnej nepravdepodobnej ceste k medicíne. Ako bývalý žiak verejnej strednej školy sa podelil o to, ako mu učitelia vždy hovorievali, že jeho sen stať sa lekárom je nereálny, že jeho šance na uplatnenie sa v medicíne sú mizivé a že by si mal zvoliť nejakú schodnejšiu cestu, napríklad sa vyučiť remeslu. On a jeho príbeh zaujali stredoškolákov. Najviac na nich nezapôsobilo to, čo povedal, ale jeho prítomnosť – stál pred nimi študent štvrtého ročníka medicíny, ktorý vyzeral ako oni, ale v bielom plášti, so stetoskopom zaveseným okolo krku, len mesiac pred promóciou. Nič nemohlo viac vznietiť predstavivosť študentov o tom, čo je pre nich možné. V ňom a v jeho príbehu mohli študenti vidieť samých seba. Na konci rozhovoru sa zdalo, že si všetci študenti v miestnosti verili o niečo viac.
Bohužiaľ, obmedzená predstavivosť v medicíne sa netýka len znevýhodnenej mládeže, ktorá si nikdy nemohla dovoliť snívať o kariére lekára. Pokračuje aj po skončení strednej školy, počas štúdia na vysokej školy a dokonca aj počas samotnej lekárskej praxe. Mnohí lekári sa s tým dokonca stretávajú aj počas celej svojej kariéry. Základný problém je konformita. Od prvých dní v škole sa väčšina lekárov učí nerobiť chyby. Vezmime si všadeprítomné testovanie s výberom odpovede. Keď študenti robia skúšky, ich úlohou je vybrať „jednu najlepšiu odpoveď“ z vopred určených možností odpovedí. Každá otázka v teste má jednu správnu odpoveď, v porovnaní s ktorou je každá z ostatných možností nesprávna. Správnu odpoveď určil učiteľ, ktorý otázku navrhol. Od študentov sa nevyžaduje, aby argumentovali o relatívnych výhodách rôznych dostupných odpovedí alebo aby zvážili alternatívne podmienky, za ktorých by iné možnosti mohli byť vhodnejšie, ale aby si jednoducho vybrali jednu z možností a, b, c, d alebo e. Od prvých rokov školskej dochádzky to prispieva k predpokladu, že to, čo treba vedieť, sa už vie a že na dosiahnutie dobrého výkonu si to študenti jednoducho musia zapamätať. Hlavnou úlohou žiaka je zapamätať si, napodobňovať a predovšetkým vyhovieť očakávaniam.
Dôvody, prečo sa medicínske vzdelávanie tak veľmi spolieha na testovanie s výberom odpovede, nie je ťažké pochopiť. Po prvé, je to efektívne a lacné. Hodnotenie ústnych alebo slohových odpovedí žiaka môže trvať hodiny, ale odpovede s výberom odpovede môže počítač vyhodnotiť takmer okamžite a vo veľkom počte. Okrem toho v porovnaní s ústnymi a slohovými formami hodnotenia, pri ktorých zohráva významnú úlohu úsudok hodnotiteľa, je testovanie s výberom odpovede spravodlivé a objektívne. Každý študent robí presne tú istú skúšku a každá skúška sa hodnotí presne tak isto, čo vytvára dojem objektívnej, a teda nezaujatej formy hodnotenia. Nakoniec, skúšku možno vykonávať viac-menej rovnakým spôsobom na mnohých rôznych miestach a v rôznom čase bez toho, aby sa výrazne zvýšili náklady. Samozrejme, existujú aj príslušné nevýhody vrátane skutočnosti, že hodnotenie nie je prispôsobené osobitným záujmom a schopnostiam každého žiaka. Schopnosti ako zvedavosť, tvorivosť a odolnosť nie sú hodnotené (stráca sa akýkoľvek ľudský prvok hodnotenia) a študenti majú často pocit, že sa s nimi zaobchádza skôr ako s číslami než s ľuďmi. Nedostatok dialógu medzi študentmi a vyučujúcimi a upúšťanie od akejkoľvek možnosti dialógu znamená, že vládne konformita.
Ďalším znakom konformnej kultúry medicíny je súčasný stav lekárskych záznamov. Pred niekoľkými desaťročiami, kým sa tieto záznamy začali počítačovo spracovávať, si lekári písali „poznámky“ o svojich pacientoch. Každý pacient, či už hospitalizovaný alebo ambulantný, mal svoju kartu a lekári si po každom stretnutí s pacientom robili poznámky, v ktorých zachytávali také prvky, ako je anamnéza, priebeh súčasného ochorenia, výsledky vyšetrenia a laboratórnych testov a plány ďalšej diagnostiky a starostlivosti. Tento prístup vyžadoval od lekára, aby sa nad všetkým zamyslel a sformuloval ucelený plán. V istom zmysle bol každý lekár rozprávačom príbehov a jedným zo znakov dokonalosti bola schopnosť sformulovať stručný, ale komplexný a ucelený opis starostlivosti o pacienta. Dnes sa naopak veľká časť lekárskych záznamov tvorí výberom položiek zo zoznamov dostupných možností a rozbaľovacích zoznamov. Od študentov medicíny a lekárov sa nepožaduje, aby formulovali záznam, ale aby vyplnili šablónu. A vo väčšine prípadov sú zoznamy možností vytvorené rovnako alebo viac na účely kódovania a fakturácie, aby sa zabezpečilo, že ordinácia či nemocnica spĺňa predpisy a dostane zaplatené, ako na podporu dobrej starostlivosti o pacienta. Mnohí pacienti sa môžu stotožniť s pocitom, že ich lekár sa viac sústreďuje na splnenie požiadaviek systému zdravotnej dokumentácie, ako na vypočutie ich príbehu.
Ďalším ukazovateľom narastajúcej kultúry dodržiavania predpisov je rastúca závislosť medicíny od zásad a postupov. Čoraz menej lekárov sa venuje samostatnej praxi a praxi v malých skupinách a čoraz viac ich odchádza pracovať do veľkých jedno- a viacodborových skupín, nemocníc a zdravotníckych zariadení, kde pracujú nie ako nezávislí odborníci s majetkovou účasťou na svojej praxi, ale ako zamestnanci. V dôsledku toho sa medicína čoraz viac byrokratizuje. V malej skupine môže každý poznať každého a činnosť môže byť do veľkej miery založená na osobnej známosti, rešpekte a dôvere. Keďže však čoraz viac lekárov pracuje v organizáciách so stovkami, tisíckami a desať tisíckami zamestnancov, je nemožné založiť prax na osobných vzťahoch a organizácie sa v čoraz väčšej miere spoliehajú na všeobecné zásady a postupy. Keďže sa kladie väčší dôraz na dodržiavanie predpisov, výrazné výnimočnosti každého lekára majú tendenciu sa znehodnocovať. Najdôležitejšie nie je, či bola starostlivosť prispôsobená potrebám každého jednotlivého pacienta, ale či lekár dodržiaval protokoly, ktoré sa majú vzťahovať na všetkých pacientov. Výsledkom je, že lekárska prax má tendenciu k depersonalizácii a lekári sa začínajú podobať na funkcionárov vo výrobnom procese, ktorý niektorí nazývajú „medicína na bežiacom páse“.
Problém, samozrejme, spočíva v tom, že vytváranie imperatívu prispôsobiť sa očakávaniam uprednostňuje konvencie, vyhýbanie sa odchýlkam od noriem, získavanie poverení a kontrolu myšlienkových procesov pred inováciou, riskovaním, hľadaním nových poznatkov, kladením predtým neformulovaných otázok a objavovaním. Lekári sú formovaní tak, aby vedeli a robili to, čo sa učia a aby sa báli robiť chyby – odkláňať sa od noriem a očakávaní. V tomto modeli predlekárskeho a lekárskeho vzdelávania nie sú najlepší študenti tí, ktorí kladú najlepšie otázky, ale tí, ktorých odpovede najčastejšie zodpovedajú kľúču odpovedí. Dnešné učebnice poznajú dopredu aj dozadu, ale sú čoraz menej vybavení na písanie učebníc budúcnosti.
Z rôznych dôvodov je to problém. Po prvé, záhada ľudského zdravia a chorôb ešte nebola vyriešená a my ľudia sme stále vystavení množstvu chorôb, na ktoré je ešte dosť ďaleko – medzi nimi rakovina rôznych typov, srdcové choroby a demencia. Ak budeme stále odpovedať na tie isté otázky rovnakým spôsobom, tieto pohromy budú pokračovať rovnakej miere. Je celkom možné, že v mnohých prípadoch sme si nekládli správne otázky. Pacienti postihnutí týmito a mnohými ďalšími chorobami potrebujú lekárov, ktorí vedia klásť dobré otázky nielen preto, aby dospeli k správnej diagnóze a predpísali vhodnú liečbu, ale aj preto, aby pochopili korene choroby a pomohli pacientom, ktorí sa vyrovnávajú so svojimi stavmi, viesť čo najlepší život. Na to, aby sme ako lekári podávali dobré výkony, nestačí poznať chorobu. Je potrebné poznať pacienta a pripomenúť si, že neliečime len choroby, ale predovšetkým sa staráme o pacientov s chorobami. Zabrzdenie skepticizmu, tvorivosti a ochoty riskovať si vyberá daň na lekároch tým, že im bráni v plnom rozvoji ako odborníkom a osobnostiam. Slovami Johna Stuarta Milla: „Štát, ktorý brzdí svojich ľudí aj na prospešné účely, čoskoro zistí, že s malými ľuďmi sa nedá dosiahnuť žiadna skutočne veľká vec.“ Lekárske povolanie musí prestať brzdiť svojich členov.
Zoberme si ešte lepší príbeh. Charlie Dotter a Bill Cook pomohli v medicíne nastoliť revolúciu. Dotter bol akademický lekár v Oregone, ktorý sa dnes často označuje za „otca intervenčnej medicíny“. Cook bol podnikateľ, ktorý z dvojizbového bytu v Bloomingtone v štáte Indiana vybudoval najväčšieho súkromného výrobcu zdravotníckych pomôcok na svete. Dotter a Cook sa prvýkrát stretli na lekárskom veľtrhu v Chicagu v roku 1963. Čoskoro sa ukázalo, že Dotter je vzácny lekár, ktorý rád inovuje a riskuje. Ako rádiológa ho raz požiadali, aby vstrekol farbivo do hlavnej tepny nohy staršej pacientky s cukrovkou, aby zistil, či chirurg bude musieť amputovať nohu pod alebo nad kolenom. Mala infikované vredy na nohe, ktoré sa nehojili, a amputovanie nohy sa zdalo byť jediným spôsobom, ako jej zachrániť život. Keď však Dotter videl tepnu, objavil veľmi krátke zúženie, o ktorom si myslel, že ho dokáže otvoriť tak, že cezeň bude prepúšťať postupne väčšie katétre. Keď to urobil, obnovil sa jej krvný obeh v nohe a časom sa jej vredy zahojili. Pacientka žila ďalšie dva roky, nakoniec podľahla zápalu pľúc, ale zomrela s dvoma nohami a všetkými desiatimi prstami. Dotter sa neprispôsoboval normám. Rozbíjal ich a otváral radikálne nový spôsob terapie zúžení a blokád v celom tele.
Väčšinu kultúry medicínskeho vzdelávania možno prirovnať k súťaži v hláskovaní. V takomto prostredí vyhráva ten študent, ktorý dokáže správne hláskovať slová. Dotter, naopak, vymýšľal nové slová. Nerecitoval z učebníc minulosti, ale pomáhal písať učebnice budúcnosti. Podľa všetkého Dotterova predstavivosť nebola zakrpatená, ale rozvinutá do obrovských rozmerov. Neustále prichádzal s novými nápadmi. Mnohé z týchto nápadov boli z toho či onoho dôvodu zlé. Niektoré prinášali príliš málo výhod alebo boli spojené s príliš veľkým rizikom a iné jednoducho nefungovali. Dotter však neustále vymýšľal a skúšal a z jeho plodnej fantázie vzišlo mnoho nápadov, ktoré sa stali štandardom súčasnej medicíny. Nedovolil, aby mu strach z omylu zabránil vymyslieť a vyskúšať niečo nové. Namiesto toho si odvážne predstavoval a išiel za svojimi nápadmi. V tomto ohľade predstavoval ostrý kontrast k návykom, vštepovaných v súčasnom medicínskom vzdelávaní, ktoré má tendenciu vyhýbať sa chybám ako najvyššej priorite a ktoré nepriamo nabáda študentov, aby sa pokúšali len o veľmi málo nad rámec memorovania toho, čo im bolo povedané. Z Dotterovho pohľadu možno najväčším prehreškom proti medicíne nie je urobiť chybu, ale nepokúsiť sa o niečo, čo je dôležité.
Bill Cook bol takmer dokonalým doplnkom Dottera. Aj on kedysi navštevoval lekársku fakultu, ale po niekoľkých dňoch vyučovania si uvedomil, že sa cítil ako na bežiacom páse. Ďalšie roky sa on a jeho spolužiaci zapisovali na tie isté predmety, sedeli na tých istých prednáškach a písali tie isté testy. Obával sa, že takéto prostredie bude pre neho dusivé, a tak sa obrátil na dekana s otázkou, ako dlho to môže ešte skúšať, kým jeho miesto zaujme iný študent zo zoznamu čakateľov. Dekan mu na to dal týždeň. Na konci týždňa sa Cook vrátil a vzdal sa miesta na lekárskej fakulte. Nechcel, aby sa z neho stal rovnaký študent ako každý iný. Chcel sa podieľať na pretváraní. Založil si preto vlastnú spoločnosť a svoje výrobky vyrábal v spálni malého rodinného bytu. Jeho spoločnosť vyrábala vodiace drôty, katétre a ďalšie zariadenia, ktoré Dotter a jemu podobní lekári potrebovali na vytvorenie nového lekárskeho odboru diagnostiky a terapie riadenej obrazom. Spolu s Dotterom vyrábali prototypy z gitarových strún, káblov od tachometrov automobilov a vinylovej izolácie z telekomunikačných káblov. Jeden z Cookových prvých zamestnancov spomínal, že rád skúšal niečo nové a bol „ochotný riskovať všetko, ak veril tomu, čo robil“.
Netrvalo dlho a Dotterove a Cookove inovácie vzbudili pozornosť. V článku v časopise z roku 1964 sú Dotterove fotografie, ako vykonáva jednu z vtedajších prvých angioplastík na svete – otvára tepnu v nohe pacienta. Jeden z prvých Cookových zamestnancov zase uvádza, aké to bolo vidieť výrobky, ktoré ručne vyrobili v Cookovom dvojizbovom byte. „Páni,“ povedal, „my tu naozaj robíme zmeny.“ Dotterova túžba po inováciách bola taká prudká, že v niektorých prípadoch robil svojim kolegom problémy. Raz prednášal na veľkej vizite vo svojej nemocnici a hovoril o pokrokoch v medicíne, ktoré by mohli byť možné, keby sa do srdca dal zaviesť katéter a zmerať tlak v rôznych komorách. Na prekvapenie a zdesenie poslucháčov si Dotter vyhrnul rukáv a prezradil, že si takýto katéter vložil do vlastného srdca, ktoré potom pripojil k zariadeniu a používal ho na zobrazovanie vlastných tlakov. Mnohí sa obávali, že Dotter na mieste zomrie, ale nestalo sa tak a odvtedy sa takéto merania tlaku stali rutinou pri starostlivosti o vážne chorých pacientov. Cook bol známy tým, že svojim zamestnancom hovoril, aby niečo vyskúšali. Aj keby to nefungovalo, zapojil ich do riešenia problému, formuloval, testoval a zdokonaľoval ich vlastné nápady.
Cook sa nezaujímal o vzdelanie alebo akademické hodnosti svojich zamestnancov. Napríklad jedna z najúspešnejších riaditeľov jeho spoločnosti začínala ako sekretárka, zdvíhala telefóny, vítala ľudí, ktorí prišli do kancelárie a mala na starosti Cookovu poštu. Nemala vyšší akademický titul ako napríklad titul MUDr, PhD, MBA, dokonca nemala ani vysokoškolské vzdelanie. V skutočnosti nikdy nechodila na vysokú školu. Horlivo sa ale učila, venovala veľkú pozornosť fungovaniu spoločnosti a rozumela väčšine jej zamestnancov, čiastočne aj preto, že mala rovnaké zázemie ako oni. Ďalší riaditeľ spoločnosti Cook bol učiteľom hudby na strednej škole a lídrom kapely, ale Cook na ňom obdivoval spôsob, akým jednal s ľuďmi. Pre Cooka nebol najdôležitejší výpis z registra alebo životopis, ale to, či je potenciálny zamestnanec typom človeka, ktorý sa upne na prácu, prevezme zodpovednosť za to, aby ju vykonával správne a ktorému záleží na kvalite odvedenej práce. Ako povedal jeden z prvých zamestnancov, nepozeral sa ľuďom na prsty, pretože vedel, že sú to ľudia, ktorým záleží na zlepšovaní kvality práce. A Cookovi záležalo na jeho zamestnancoch. Často ho bolo vidieť prechádzať sa po výrobnej hale a rozprávať sa s ľuďmi. Spolu s ďalšími vedúcimi pracovníkmi spoločnosti si dal záležať na tom, aby mali len jednu jedáleň, čím zabezpečil, že všetci budú obedovať spolu.
Cookovi lídri nefungovali tak, že by sedeli v zasadačke a formulovali strategické plány alebo vytvárali zásady a postupy, ktorým sa všetci musia podriadiť. Namiesto toho trávili väčšinu času v teréne, kde sa stretávali a rozprávali s lekármi. Cieľom zástupcov Cookovej spoločnosti v teréne nebolo predávať výrobky – v skutočnosti nesmeli prijímať objednávky. Ich cieľom bolo počúvať lekárov, zisťovať, s akými problémami sa stretávajú a ako by s nimi spoločnosť mohla spolupracovať pri navrhovaní a výrobe riešení, a zabezpečiť, aby ich nápady na zlepšenie starostlivosti o pacientov mali šancu uzrieť svetlo sveta. Cook bola spoločnosť, ktorá nevznikla na základe rokovaní v správnej rade alebo na úrovni vedúcich pracovníkov, ale na základe vzťahov spoločnosti s lekármi, ako bol Dotter. Ukázalo sa, že tento prístup je pre inovácie veľmi priaznivý. Samozrejme, mnohé nápady sa neosvedčili, ale iné áno, a to pomohlo naštartovať novú éru minimálne invazívnej lekárskej diagnostiky a terapie riadenej obrazom.
Cieľom nebolo dodržiavať konvencie, vyhýbať sa chybám, zabezpečiť, aby mal každý príslušné oprávnenia, kontrolovať každé slovo a činnosť každého zamestnanca alebo obmedzovať ľudí zásadami a postupmi, ale podporovať tvorivosť, spoluprácu a riskovanie, ktoré by mohli zlepšiť starostlivosť o pacientov.
Takáto kultúra je dnes v medicíne veľmi potrebná, pretože napriek pokroku v poznaní a vynakladaniu stále väčšieho množstva finančných prostriedkov sa tempo biomedicínskych inovácií od obdobia rokov 1950 až 1980 výrazne spomalilo. Je to spôsobené mnohými faktormi, ale jedným z najdôležitejších je rastúca kultúra dodržiavania predpisov, ktorá dominuje v kariére lekárov počnúc prvými rokmi vzdelávania, pokračujúc až do posledných dní ich praxe. V medicíne nevyberáme, nepestujeme a neodmeňujeme predstavivosť v takej miere, ako by sme mali, a pacienti, lekári a naša spoločnosť na to doplácajú. Aby sme tento trend zvrátili si musíme uvedomiť a hlbšie preskúmať náklady na konformitu, ako aj bohatstvo, ktoré môže vyplynúť z podpory kreativity. Tak ako môžu znevýhodnení študenti stredných škôl objaviť nové kariérne cesty v medicíne, aj študenti medicíny a praktickí lekári môžu objaviť nové cesty inovácií v medicínskom vzdelávaní a praxi, ktoré im umožnia posunúť hranice dokonalosti v medicíne. Lekári sú bystrí ľudia a my veľa obetujeme, keď brzdíme ich predstavivosť. Keď rozvinieme ich tvorivosť, pravdepodobne dosiahneme prínos nielen v biomedicínskych inováciách, ale aj v plodoch morálnej predstavivosti, ktoré sa prejavujú vo vzťahoch s pacientmi.
Richard Gunderman
Richard Gunderman je profesor rádiológie, pediatrie, lekárskeho vzdelávania, filozofie, liberálnych štúdií, filantropie, lekárskych humanitných a zdravotníckych štúdií na Indiana University. Je tiež profesorom rádiológie Johna A. Campbella. Titul BA Summa Cum Laude získal na na Wabash College; titul MD a PhD (Výbor pre sociálne myslenie) s vyznamenaním na Chicagskej univerzite a titul MPH na Indiana University.
