Kto ošetrí deti – a nás ostatných
Čakanie na viac lekárov je čakaním na Godota, treba na to ísť inak.
Aktuálna chrípkovo-kašľovo-sopľavá vlna vyprázdňujúca škôlky a plniaca pediatrické ambulancie je takým malým výletom do jednej z možných budúcností zdravotníctva. V tejto budúcnosti sa nožnice medzi dopytom pacientov a ponukou zdravotníckych služieb dramaticky roztvoria. Služby síce budú formálne plošne bezplatné, ale v skutočnosti bude platidlom miesto v poradovníku a telefónne číslo na spolužiaka lekára. Postupne príde k rozdvojeniu celého systému zdravotníctva, kedy časť poskytovateľov opustí verejný systém a začne poskytovať komerčné služby bez zmlúv s poisťovňami. Stane sa tak v momente, keď kúpna sila samoplatcov v konkrétnych špecializáciách začne prevyšovať potenciál platieb od poisťovní, očistený od značných administratívnych nákladov a obmedzení, ktoré zmluvný stav so sebou prináša.
Prečo si to myslím? Kľúčovým dôvodom je starnutie, alebo lepšie povedané – demografický prechod. Socializované zdravotníctvo má zabudovaný rovnaký problém, ako verejný dôchodkový systém – mladí (zdraví) sa skladajú starým (chorým). V zdravotníctve je efekt starnutia dokonca dvojitý – na jednej strane pribúdajú pacienti, na strane druhej ubúdajú zdravotníci.
Poďme sa postrašiť
O starnutí všetci tušíme, no málokto sa unúval pozrieť sa na štatistiky. Ak máte chuť, otvorte si posledný Ageing Report a uvidíte takýto obrázok. Old-age dependency rate ukazuje, že v roku 2060 bude na 100 ľudí v ekonomicky aktívnom veku pripadať 66 ľudí s vekom 65+. Teraz je to zhruba 26 ľudí. A z tých ľudí nad 65 rokov bude v roku 2060 mať 37,4% viac ako 80 rokov.
Druhý obrázok si požičiam od NCZI – je to súčasná veková štruktúra lekárov. Tu je aspoň konštantná úroveň mladých. Pri zdravotných sestrách neuvidíte ani to, u nich je starnutie ešte výraznejšie.
Mohol by som napísať ešte niečo o tom, ako stúpajú požiadavky pacientov na rozsah služieb. O CTčkach, pôrodných plánoch, preventívnych prehliadkach, gamma nožoch či laseroch sa našim starkým nesnívalo. No samotný efekt starnutia by vás mal dostatočne vystrašiť. Ak nie, tak sa pozrite na už teraz rýchlo sa meniaci pomer zdravotníkov k starým ľuďom, ktorí čerpajú zďaleka najvýznamnejšiu časť zdravotníckych služieb. Na 1000 ľudí vo veku 85+ pripadalo 568 sestier v roku 2009, ale „starkých“ za ten čas pribudlo toľko, že aj napriek relatívne stabilnému absolútnemu počtu sestier kleslo toto číslo na 375.
S kvantitou to stále nepôjde
Väčšina politických riešení stavu zdravotníkov dosiaľ spočívala v snahe udržať kvantitu. Obsahom tejto snahy bolo najmä zvyšovanie miezd v snahe udržať zdravotníkov na Slovensku a tlačiť viac medikov do škôl. Tretí spôsob, u nás málo používaný, je prilákanie zdravotníkov z tretieho sveta. Všetky tri sú zmysluplné, no majú svoje obmedzenia. Mzdami je možné bojovať len po úroveň nášho ekonomického bohatstva. Podiel medikov v populácii slovenských absolventov, po očistení od zahraničných, v posledných rokoch výrazne rastie (rastie dokonca aj absolútny počet), no je limitovaný konečnou ochotou stredoškolákov robiť medicínu. Zdravotníci z tretieho sveta sa na západe už teraz rozchytávajú rýchlejšie, ako dánske jedle v decembri.
S čakacími dobami a dostupnosťou zdravotníckych služieb majú problémy aj veľmi bohaté štáty s náručou otvorenou imigrácii. Tu si prečítajte náš blog, ako sa s tým trápi napríklad taká Kanada.
Problém s nedostatkom zdravotníkov je globálny problém. Vyplýva z podstaty socializovaného zdravotníctva, v ktorom je dopyt oddelený od platieb. Inak povedané, ak máte zdravotné problémy, tak v podstate môžete navštevovať nejakého lekára každý deň, neexistuje žiadny strop výdavkov na vám poskytnutú starostlivosť. V komerčnom svete je dopyt reálny len vtedy, ak je potvrdený príslušne tučnou peňaženkou. Tá sa premieňa na zisky, zisky sa premieňajú na investície a investície sa premieňajú na väčšiu produkciu. Inovuje, škáluje a vytvára úspory z rozsahu. Ako sa o to pokúsiť v zdravotníctve a zároveň zachovať rozumnú mieru dostupnosti bez finančných, časových, geografických či informačno-komunikačných (nedvíhaný telefón…) bariér?
Nie riešenia, ale zlepšenia
Ak vám niekto tvrdí, že má „riešenie“ na nedostatok zdravotníkov bez obmedzenia dostupnosti, tak vás populisticky ťahá za nos. No existujú zlepšenia. V nedávnej publikácii Chýbajúci zdravotníci: 21 zlepšení sme ich vymysleli 21. Ak ste v tomto momente nepreklikli a nezačali ich čítať, tu je stručné zhrnutie.
Reorganizácia kompetencií a ich rozvrstvenie medzi širšiu škálu pracovníkov. Akékoľvek šuchotanie s papiermi treba posunúť na administratívnu silu. Telefón má zdvíhať recepcia. Na odber krvi, meranie tlaku či pichanie vakcín sa nemá čo chodiť do ambulancie lekára. Viacero úkonov sa dá zvládnuť so strednou školou, alebo dokonca len s kurzom.
Elektronizácia komunikácie. Vďaka uvedomelej pani doktorke sme synove začínajúce kiahne vyriešili odoslaním fotky a obratom vystaveným e-receptom. Celá komunikácia zabrala 3 minúty.
Emancipácia pacienta. Predchádzajúci bod bol možný vďaka tomu, že sme mali primeranú predstavu, čo sú to ovčie kiahne, ako sa prejavujú a aký majú priebeh. Doktor Google je veľký spojenec v ceste za dostupnou zdravotnou starostlivosťou. Netreba proti nemu bojovať, ale treba ho ako Golema zapriahnuť do práce. Pozorne by som sledoval aj vývoj umelej inteligencie v oblasti jednoduchých diagnóz.
Manažment dopytu. Aj keď (ako ukázal aj náš prieskum) Slováci len veľmi neradi počujú slovo „poplatok“, ich rozšírenie v zdravotníctve bude nevyhnutné. S poplatkami sa dá rôzne pracovať. Využil si poradenské callcentrum pred tým, ako si sa dovalil do ordinácie? Máš to bez poplatku. Absolvoval si preventívne prehliadky? Máš to so zľavou. Máš chronickú diagnózu? Chráni ťa strop. A podobne.
Ako ľahké je byť múdry
Problém je, že takto mudrovať ako ja, vie kadekto. Ak takto mudruje činiteľ ministerstva, možno dokonca príde so skvelým akčným plánom, kde si všetko podrobne nakreslí, nahádže do excelu – aby mu to následne celé dokonale nevyšlo. Fiaskom skončil štátny objednávací systém, moduly e-zdravotníctva treba väčšinou lekárom nanútiť hrozbou pokút a vyhrážok, no a anabáza praktických sestro-asistentov je príkladnou tragikomédiou. Pritom to všetko boli a sú teoreticky dobré nápady.
Prázdna floskula „zdravie nie je o peniazoch“ nechýba v každom druhom komentári o zdravotníctve. No na konci dňa, všetci sa správajú ekonomicky, aj zdravotníci. Či už ide o mzdy, kapitácie, hodnotu bodov či poplatkov za výkon, ceny liekov, CTčok, či marže lekární. Vzťahy v zdravotníctve sú obchodné, hoci zabalené do svojskej mytológie.
Ak majú byť akékoľvek zmeny úspešné, musia byť postavené v duchu pacienta ako nositeľa peňazí a v duchu konkurencie. Chcem byť schopný ošetriť viac pacientov, pretože mám vďaka tomu viac peňazí – to ma motivuje najať si administratívnu silu, či druhú sestru na odbery a meranie tlaku a zvýšiť tak svoju výkonnosť. Zároveň som pod konkurenčným tlakom, pretože tlak meria a odbery robí (a zarába) aj lekáreň za rohom.
Takéto zdravotníctvo môže mať (takmer) ľubovoľnú mieru solidarity. Tá je o tom, či peniaze, ktoré pacient „nesie“, sú jeho, alebo spoločné. Áno, čím viac spoločných peňazí, tým väčšia hrozba „spoločnej pastviny“. No nič to nemení na fakte, že aj solidárne zdravotníctvo môže užívať výhody klasického výrobného sektoru s efektívne nastavenými motiváciami.