„Reálna cena“ neexistuje
Často počúvam slovné spojenia „reálna cena“ či „oprávnené náklady“, napríklad v otázke ambulancií, či nemocníc. Spojenia, pri ktorých sa mi ježia ekonomické chlpy. Pripomína mi to totiž, ako hlboko je zdravotníctvo myšlienkovo ukotvené v nákladovom myslení plánovanej ekonomiky.
Pred rokom 1989 na princípe nákladov fungovalo riadenie celého hospodárstva. Manažér v podniku vyrátal, aké sú náklady na oceľ, plast a človekohodiny, napríklad na výrobu jednej Škody 120. Na základe tohto výpočtu dostala fabrika od štátnych plánovačov pridelené zdroje na výrobu.
Skvelá myšlienka, až na to, že nefunguje. Jej výsledkom je vysoká neefektivita produkcie v čase. Zdrojom problému je to, že žiaden „reálny“ či „oprávnený“ náklad alebo cena neexistuje. Pritom ak si prečítate Adama Smitha, Davida Ricarda, prípadne ďalších velikánov klasickej ekonómie, tak tam myšlienku „reálnej“ (oni to volali „prirodzená“) ceny nájdete! Trvalo ďalších sedem dekád od Smithovho Bohatstva národov, než ekonómovia lepšie pochopili fungovanie cien. Až vtedy počas takzvanej marginalistickej revolúcie trojica ekonómov Jevons, Menger a Walras nezávisle na sebe popísali subjektívnu teóriu hodnoty. Dlhé knihy zhrnuté v pár slovách: neexistuje žiadna jedna objektívna cena, existuje nekonečne veľa cien tu, takto a teraz. Alebo inak – veci sú drahé nie preto, že stojí veľa ich vyrobiť. Sú drahé preto, že zákazník pre zákazníka s konkrétnou potrebou majú vysoký úžitok.
Ilustrujme to na príklade dvoch ambulancií, ktoré robia zákrok X. Jedna je v chudobnom regióne, má prevažne starších pacientov s nízkou zdravotnou gramotnosťou, sídli v starej budove s prefukujúcimi oknami a pracuje v nej pár lekár-sestra, obaja v dôchodkovom veku. Druhá je v hlavnom meste, v modernej budove s recepciou, navštevujú ju najmä profesionáli v strednom veku, ambulancia má dve sestry a v prípade záujmu vám vedia spraviť aj nejaký rýchly kozmetický zákrok za priamu platbu. Aká je „reálna cena“ zákroku X? Môžete spraviť sebasofistikovanejší nákladový výpočet, na konci vám vyjde číslo, s ktorým bude spokojný prinajlepšom len malý zlomok ambulancií.
To, že niekto produkuje s nákladmi takými alebo onakými neznamená, že tieto náklady sú vynakladané efektívne a s maximálnym prínosom pre produkciu. Dajme si iný príklad. Ak časom klesla obložnosť v nemocnici zo 75% na 50%, má nemocnica stále nárok na uhradenie rovnakého objemu nákladov? Ak je možné rovnaký zdravotný problém vyriešiť „jednodňovkou“ aj hospitalizáciou, majú byť uhradené náklady hospitalizácie? Ak nemocnica nevýhodne nakúpila CT, má právo na úhradu nákladov? Ak nemocnica sídli v energeticky mizernej budove, mala by mať uhradené všetko teplo, čo jej vyfučí zosušenými oknami? To by bola cesta do ekonomického pekla.
Riadiť zdravotníctvo cez optiku nákladov nás privedie k rovnakému výsledku, k akému dospelo socialistické hospodárstvo – k betónovaniu neefektivity a k strnulosti. Viac nákladov znamená viac zdrojov, preto sú náklady automaticky dobré. Naopak, každá inovácia znamená vybočenie z tabuliek a ohrozenie zdrojov. Naopak chýba investičný pohľad – konkrétny náklad má byť zrkadlovým obrazom konkrétnych budúcich výnosov.
Rébus je, čo s tým. V trhovom prostredí ho nemusíme riešiť. Zákazník sa v autosalóne Škodovky nepýta, koľko podnik zaplatil za oceľ a aké mzdy majú jej zamestnanci. Ak jeho subjektívne posúdenie parametrov auta prevýši sumu na cenovke za čelným sklom, cena je správna.
Vo väčšine zdravotníctva tento princíp nevieme uplatniť a ešte roky ani vedieť nebudeme. V socializovanom zdravotníctve je diskriminácia cenou minimalizovaná, funkciu trhových cien preberá plán (najmä programová vyhláška). Bolo by možné ceny v pláne aspoň nejak simulovať?
Práve túto dilemu sa pokúša riešiť koncept manažovanej konkurencie v zdravotníctve. Prišiel s ním pred 30 rokmi ekonóm Alain Enthoven a od reformy 2004 je teoretickým základom aj našej zdravotníckej legislatívy. Pravidelne opakované dohadovanie o úhradách medzi poskytovateľom a platcom v ňom „simuluje“ kontakt predajcu a zákazníka. Dáva príležitosť obom stranám neustále zápasiť argumentami (veľkosť produkcie, regulačné zmeny, ekonomický vývoj) a reagovať na zmeny v prostredí. Zároveň je to aj príležitosť ku kooperácií, napríklad v hľadaní spoločných indikátorov kvality.
Je to otravné? Je. Vyžaduje si to úsilie? Áno. Sú pritom všetci uspokojení? Nie. Ale tak to má byť. Konkurencia bolí a aj simulovaná konkurencia musí bolieť. Naopak, posúvať sa čoraz hlbšie k úradne stanoveným cenám je cestou k prehĺbeniu neefektivity.