Liberalizácia predaja OTC liekov a budúcnosť lekární IV. – Rozšírené služby lekární
Lekárne na rozdiel od supermarketov či obchodov s nepotravinárskym tovarom vyžadujú vo omnoho vyšší podiel personálnu so špecifickým typom vzdelania, ktoré je pomerne náročné na štúdium. Nie sú to len „predavači liekov“, ktorí majú vysokoškolský diplomom, ale jedná sa o ľudí s potrebnými kompetenciami na základe ktorých by boli lekárne schopné poskytovať omnoho širšie portfólio služieb. Veľké množstvo lekární znamená veľké množstvo vysokokvalifikovaného personálu, ktorý by sa má potenciál v budúcnosti zvýšiť dostupnosť zdravotných služieb na Slovensku.
Príkladom môže byť Spojené kráľovstvo, kde sú lekárne rozdelené do troch stupňov komplexnosti služieb. Pri najvyššom stupni môžu farmaceuti predpisovať (opakované) lieky na vybrané choroby, merať tlak, či odoberať krv. V Nemecku poskytujú nutričné poradenstvo, či merajú tlak, v Poľsku majú od roku 2020 nové kompetencie v predpisovaní niektorých liekov. Vo Švajčiarskych lekárňach bežal trojročný skríning krvného tlaku. Vakcinácia v lekárňach je možné okrem iného v Dánsku, Francúzsku, Nemecku, Grécku, Írsku, Nórsku, Poľsku, Portugalsku a mnohých ďalších krajinách. Kým niekde bola spúšťačom rozširovanie kompetencií lekárnikov pandémia, inde je takáto možnosť otvorená už vyše 15 rokov.
Dovolíme si tvrdiť, že pri súčasných problémoch zdravotníctva je vysoko pravdepodobné, že sa model poskytovania rozšírených služieb v lekárni stane v budúcnosti normou na medzinárodnej úrovni. Nevyhnutnou podmienkou a zároveň najnáročnejšou úlohou je zmena legislatívy nielen z pohľadu kompetencií, ale aj z pohľadu modelu verejných úhrad. Pre lekárne je možné predávať niektoré dodatočné služby komerčne, ako sa deje už dnes. No ak uvažujeme nad rozšírením služieb v menších obciach, ťažko je predstaviteľný model bez úhrad z verejného zdravotného poistenia. Zároveň však časť týchto úhrad ubudne z príjmov ambulantných lekárov, čo vytvára potenciálny bod konfliktu.
Priestor lekární odbremeniť ambulantnú starostlivosť leží primárne v štyroch smeroch:
Predpisovanie: farmaceut by mohol pri vybraných liekoch vykonávať delegovanú preskripciu (predpisovanie opakovane užívaného lieku pri chronických problémoch v spolupráci s lekárom), prípadne predpisovať samostatne. Napríklad v Poľsku prišlo v apríli 2020 v súvislosti s Covidom k rozšíreniu kompetencií farmaceutov týmto smerom[1]. Britská NHS definuje 7 skupín zdravotných problémov[2], pri ktorých môže liek predpísať aj farmaceut. Je to súčasť iniciatívy NHS pod názvom „Pharmacy first“ („Najskôr lekáreň“), spustená 31.1.2024. Na Novom Zélande musia farmaceuti absolvovať certifikovaný univerzitný kurz[3], aby sa mohli kvalifikovať ako „pharmacist prescriber“ a predpisovať lieky.
Diagnostika + jednoduché zdravotnícke úkony: už aj na Slovensku je v stále viac lekárňach prítomná ponuka diagnostických služieb na komerčnej báze. Niektoré služby sú poskytované na základe prinesenej biologickej vzorky (okultné krvácanie), iné zo vzorky odobratej na mieste (typicky kapilárnej krvi – glykovaný hemoglobín, CRP a pod.) a niektoré bez odberu vzorky, len pomocou prístrojov (krvný tlak).
Potenciálny priestor je v napojení týchto úkonov na verejný systém. Výsledky meraní získané v pohodlí lekárne sa môžu stať súčasťou oficiálneho záznamu pacienta a byť komunikované s ošetrujúcim lekárom.
V prípade NHS existuje niekoľko desiatok vybraných lekární, kde pacienti nad 40 rokov môžu bezplatne absolvovať meranie krvného tlaku. Ďalšia skupina 44 lekární je súčasťou pilotného programu na lepší prístup k hormonálnej antikoncepcii. Komunitné lekárne môžu referovať pacientov do digitálneho programu NHS na manažment nadváhy.
Okrem diagnostiky je priestor aj pri jednoduchých zdravotníckych úkonoch, typickým príkladom je vakcinácia. Vakcinácia proti chrípke v lekárni je možná už aj na Slovensku. Podľa Slovenskej lekárnickej komory sa vo svete v lekárňach očkuje až 36 rôznymi vakcínami.
Kľúčovou úlohou je opäť nastavenie úhradových mechanizmov, ale aj zaručenie štandardnej kvality diagnostických úkonov a zabezpečenie komunikačných kanálov.
Skríning: Schopnosť poskytovať diagnostické služby v lekárňach je možné využiť nielen na individuálnej úrovni pacienta, ale aj v rámci populačných skríningov. Bariérami sú v tomto prípade nižšia miera súkromia pacientov a otázka úhrad. Opäť sa však jedná o už medzinárodne vyskúšanú cestu[4].
Adherencia: Farmaceut môže byť významným prvkom na zvýšenie spolupráce pacienta pri medikamentóznej liečbe. Napríklad pri artériovej hypertenzii sa adherencia pacientov k liečbe odhaduje na úrovni 50-70%. Každé percento zvýšenia predstavuje tisíce lepšie liečených pacientov[5].
Úloha farmaceutov vo zvýšení adherencie je v poslednej dobe pomerne intenzívne skúmaná a testovaná. Medzi možné nástroje patrí vstupné posúdenie pacienta pri prvom výdaji lieku, praktické nástroje (špeciálne kalendáre, liekové boxy, edukačné materiály), získavanie spätnej väzby od pacienta telefonickým kontaktom, online kontaktom a podobne. Aj tu platí, že hlavnou úlohou je vyriešenie úhradového modelu. Okrem verejného systému je tu však viditeľný potenciál komerčnej spolupráce aj pre farmafirmy, keďže zvýšená adherencia pacientov vedie k lepším klinickým výsledkom liekov.
Bezpečnosť pacienta a štandardy
Rozšírenie kompetencií farmaceutov naráža na odpor, najmä zo strany lekárskych združení. K iniciatíve NHS „Pharmacy first“ sa negatívne vyjadrili britskí všeobecní lekári[6]. Hlavným problémom pre nich však nebola samotná existencia programu, ale nepripravenosť lekární, ktoré časť pacientov preposielajú k preťaženým všeobecným lekárom. V Českej republike sa zase časť lekárov postavila negatívne k možnosti očkovania v lekárňach z dôvodu strachu o bezpečnosť pacienta bezprostredne po očkovaní.
Obavy ohľadom dodržania štandardov pri diagnostických úkonoch, či bezpečnosti pacienta po očkovaní, alebo iných zákrokoch, sú relevantné. Existujú však spôsoby, ako tieto problémy minimalizovať. Je možné zvyšovať vzdelanie farmaceutov, zavádzať protokoly a formálne postupy, využívať nové technológie (napr. na monitoring) a podobne.
Pri týchto námietkach poukazujeme na princíp „nehľadať dôvody, prečo nie, ale cestu, ako áno“. Je to nevyhnutnosť, ak má zdravotný systém napredovať a byť schopný pokryť rastúci dopyt.
Zhrnutie série o liberalizácii predaja vybrnaých OTC liekov a budúcnosti lekární
Skúsenosti zo zahraničia ukazujú, že predaj niektorých OTC liekov mimo lekárne zvyšuje ich dostupnosť pre pacientov a nevytvára vážnejšie riziká. Na Slovensko je dobre prenositeľný český model, ktorý je za dlhodobo odskúšaný o odladený.
Skúsenosti z Česka ukazujú, že zavedenie tohto modelu neznamenalo vážnejšie zmeny v tržbách pre lekárne. Predaj OTC liekov mimo lekárne plní pre pacientov len doplnkovú funkciu.
Na dátach z Banskobystrického kraja sme ukázali, že zhruba 10% menších obcí je sídlom lekárne. Hospodárenie týchto takmer výhradne nezávislých lekární nie je však najlepšie. Čelia meniacemu sa trhu a meniacim sa zákazníkom. Otázka „lekárenských púští“ však nie je zadefinovaná a nie je jasné, do akej miery takýto vývoj predstavuje v 21. storočí problém.
Cestou ako zvýšiť šance na prežitie menších lekární v regiónoch a zároveň zvýšiť dostupnosť ponuky zdravotných služieb pre pacientov je rozšírenie ich kompetencií viacerými smermi. K tomu však bude nutné pripraviť reformu s tromi bodmi: vytvorenie/potvrdenie kvalifikácie a štandardov pri poskytovaní rozšírených služieb v lekárňach, vytvorenie formálnych komunikačných kanálov najmä medzi farmaceutmi a ambulantnými lekármi a vytvorenie modelu verejných úhrad za tieto služby.
Pre prospech pacienta je prekonávanie prekážok a teda aplikovanie princípu „nehľadať dôvody, prečo nie, ale cestu, ako áno.“
Článok vychádza z publikácie INESS: Bližšie k zákazníkom – lekárne a maloobchod.
[1] Pozri napríklad https://www.mdpi.com/2227-9032/11/24/3106 alebo https://sciendo.com/article/10.2478/cipms-2024-0009
[2] https://www.england.nhs.uk/primary-care/pharmacy/pharmacy-services/pharm…
[3] https://pharmacycouncil.org.nz/pharmacist/pharmacist-prescribers/
[4] Pozri napríklad https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35688723/
[5] K adherencii pozri napríklad https://www.prolekare.cz/casopisy/athero-review/2017-1/adherencia-k-liecbe-dolezita-sucast-dosiahnutia-ucinku-terapie-pri-chronickych-ochoreniach-60300/download?hl=cs
[6] https://www.pulsetoday.co.uk/news/clinical-areas/respiratory/gp-concern-…