Pravda o zdravotných systémoch založených na „poistení“
Nasledujúci text je prekladom komentára The truth about insurance-based healthcare systems od Kristiana Niemetza z Institute of Economic Affairs. Pokračuje v nej o diskusii o možnej reforme britského zdravotného systému NHS (prvý preklad z tejto série si môžete prečítať tu).
Niemetz v texte vysvetľuje pointu zdravotného systému založeného na poistení (SHI – Social Health Insurance, teda systém Nemecka, Francúzska, Slovenska…) a objasňuje viaceré omyly, ktoré sa v tejto téme opakujú. Text zároveň ukazuje, ako sa niektoré myšlienky stanú síce náhle spoločensky akceptované na diskusiu (v tomto konkrétnom prípade premena NHS na SHI), ale zároveň sa zaseknú na okraji bez reálnej šance na reformu.
Väčšina ľudí v mojom odbore je posadnutá pojmom „Overtonovo okno“ (oblasť myšlienok, ktoré sú tolerované vo verejnej diskusii) a najmä tým, ako sa názory v priebehu času posúvajú za hranice tohto okna. Aj ja sám túto posadnutosť zdieľam. Ako by to v dnešnej dobe mohlo byť inak?
Keď som sa s týmto pojmom stretol po prvýkrát, príkladom posunu Overtonovho okna boli zmeny, ktoré sa ťahali jednu generáciu. Potom prišlo „Veľké prebudenie“ a myšlienky, ktoré boli ešte pred piatimi minútami úplne bežné, boli zrazu neprijateľné. No a nedávno sme boli svedkami odporu proti „woke“ hnutiu, kedy sa niektoré z týchto vylúčených myšlienok opäť dostali do Overtonovho okna. V našej dobe môžeme naživo pozorovať, ako myšlienky prichádzajú a odchádzajú z Overtonovho okna.
Vnútri Overtonovho okna
Moja jediná kritika našej posadnutosti Overtonovým oknom však spočíva v tom, že keď sa sústreďujeme takmer výlučne na to, čo sa deje na okrajoch okna, zanedbávame pohyby v jeho vnútri. Tie sú totiž tiež dôležité. Je možné, že sa nejaká myšlienka úspešne stane súčasťou spoločenskej diskusie, ale potom uviazne natrvalo v jej vonkajšej vrstve, namiesto toho, aby sa posunula smerom k stredu, kde má šancu stať sa skutočnosťou.
Vonkajšia vrstva Overtonovho okna obsahuje myšlienky, ktoré môžete na verejnosti vyjadriť bez toho, aby všetci vyleteli z kože a kričali na vás, ktoré však napriek tomu nie sú široko populárne. Dobrým príkladom v Spojenom kráľovstve je republikanizmus, teda myšlienka, že Británia by mala zrušiť monarchiu a stať sa republikou. Je to úplne relevantný názor. Britskí republikáni sa nemusia obávať negatívnych spoločenských dôsledkov za vyjadrenie svojich názorov. Monarchisti s nimi nebudú súhlasiť, ale budú sa snažiť ich presvedčiť, že sa mýlia, namiesto toho, aby ich nazývali zradcami alebo bláznami.
Vždy to tak nebolo. Boli časy, keď bolo vyjadrovanie protimonarchistických názorov skutočne kontroverzné. Zástancom republiky sa podarilo preniknúť do Overtonovho okna – ale akonáhle sa tam dostali, zastavili sa. Nikdy sa nedostali ďalej od okraja. Žiadna z hlavných politických strán neprijala zrušenie monarchie ani referendum o tejto téme ako oficiálny záväzok vo svojom programe. Spojené kráľovstvo sa nikdy ani len nepriblížilo k tomu, aby sa stalo Spojenou republikou Veľkej Británie a Severného Írska.
Mohli by sme to nazvať „pasca republikanizmu“ alebo, ak považujete nemecké zložené podstatné mená automaticky za filozofické a hlboké, „Republikanismusfalle“. Ide o situáciu, keď sa myšlienka stane spoločensky prijateľnou, ale stále nedokáže vyvolať žiadny dopad, pretože trvalo uviazne vo vonkajších vrstvách Overtonovho okna.
Sociálne zdravotné poistenie a politika
Myšlienka nahradiť NHS systémom sociálneho zdravotného poistenia (SHI) môže skončiť rovnako. Do Overtonovho okna sa dostala približne pred tromi rokmi. Svedčí o tom skutočnosť, že inštitúcie ako Konfederácia NHS, Health Service Journal, Health Foundation, King’s Fund a Nuffield Trust zverejnili štúdie alebo články kritizujúce SHI. Predtým by to neurobili. Keď je myšlienka mimo Overtonovho okna, nepíšete dokumenty ani články, v ktorých vysvetľujete, prečo si myslíte, že je nesprávna. Jednoducho ju odmietnete alebo ignorujete. Kráľovská geografická spoločnosť sa neháda so Spoločnosťou za plochú Zem.
Vniknutie do Overtonovho okna bolo pre zástancov SHI skutočným triumfom. Teraz však hrozí, že SHI uviazne v tejto vonkajšej vrstve na veľmi dlhú dobu – a možno sa dá povedať, že Reformovo trápne a krátkodobé flirtovanie Nigela Farage a jeho strany Reform s SHI sa stalo prekážkou.
V roku 2024 musel Nigel Farage vycítiť zmenu nálady v spoločenskej diskusii o NHS, pretože povedal niekoľko pozitívnych vecí o francúzskom systéme zdravotného poistenia. Potom sa stalo niečo zaujímavé.
Spomenul som kritiku SHI zo strany viacerých inštitúcií. Všetky sú podľa môjho názoru nepresvedčivé, ale sú to intelektuálne čestné kritiky. Kritizujú skutočné systémy zdravotného poistenia, nie nejakú ich hlúpu karikatúru. Presne tak by mala táto debata vyzerať.
Politika, samozrejme, taká vôbec nie je. V politike nejde o to, mať pravdu, ale o to, vyhrať.
Podľa očakávania, Farageove vyhlásenia v prospech SHI vyvolali obvyklé politické strašenie amerikanizovanou zdravotnou starostlivosťou. Jeho oponenti ignorovali časť o Francúzsku, zamerali sa na slovo „poistenie“ a potom tvrdili, že „poistenie“ znamená, že za každé ošetrenie musíte platiť z vlastného vrecka. Tvrdili tiež, že chudobní by zostali bez zdravotnej starostlivosti a že ceny, ktoré by ste museli platiť, by boli americké. Labouristická strana napríklad tvrdila, že v poistnom zdravotnom systéme by pacienti museli zaplatiť 10 958 libier za odstránenie slepého čreva, 23 000 libier za výmenu bedrového kĺbu, 1 045 libier za sanitku a 1 368 libier za návštevu pohotovosti. Tieto ceny boli zrejme prevzaté z USA a len prepočítané z dolárov na libry.
Ide o dezinformáciu najhrubšieho druhu – ale Farage je posledný, kto by sa mohol sťažovať na populistický štýl politiky. Mal predvídať takéto reakcie a mal mať po ruke zoznam pripravených protiargumentov. Namiesto toho strana Reform túto tému rýchlo opustila a vrátila sa k potvrdzovaniu svojho záväzku voči bezplatnej NHS.
O politickej komunikácii neviem vôbec nič a nikdy som sa tak ani netváril. Som nepraktický človek z slonovinovej veže a „skutočnými vecami“ sa nezaoberám. Ale viem dosť o umelo vyvolanej hystérii okolo NHS, pretože som študoval jej viac ako 40-ročnú históriu, a preto viem, že Farege-ova stratégia ústupu nikdy nefunguje. Keď vás raz obvinia, že ste nepriateľom NHS, vaši oponenti túto obvinenie už nikdy nezrušia. A ak sa zdá, že ustupujete od toho, čo ste povedali skôr, budú to interpretovať len ako priznanie viny. Keď sa raz ocitnete v tejto situácii, jediná cesta von je vpred. Musíte si stáť za každým slovom, ktoré ste povedali, a zdvojnásobiť svoje úsilie.
Normálne by som povedal, že komunikačné problémy strany Reform sú problémom ich tlačového tímu, nie mojím. Ale v tomto prípade z toho urobil Farage problém pre každého, kto v Británii podporuje SHI. Ak sa pozriete na reakcie Labouristov a ďalších, je celkom jasné, že neútočia len na Faragea a stranu Reform. Útočia na samotnú myšlienku zdravotnej starostlivosti založenej na poistení. Reform poskytla svojim oponentom ľahkú príležitosť šíriť dezinformácie o SHI a potom jednoducho utiekla a odmietla napraviť škodu.
Základné fakty o SHI
Čo znamená „zdravotný systém založený na poistení“ vo svojom jadre?
„Poistenie“ je spôsob riešenia nákladov, ktoré sú z pohľadu jednotlivca nepredvídateľné, ale z pohľadu veľkej skupiny dostatočne predvídateľné. Nemám tušenie, aké budú moje náklady na zdravotnú starostlivosť tento rok: môžu byť nulové, môžu to byť stovky tisíc libier, môže to byť čokoľvek medzi tým. Ale na priemernej úrovni, povedzme, mestskej časti, v ktorej bývam, mesta, v ktorom bývam, alebo krajiny, v ktorej bývam, to vieme vopred vypočítať s pomerne vysokou mierou presnosti. Preto má zmysel, aby sa skupiny ľudí spojili a na tento účel združili svoje zdroje. Každý vloží do spoločného fondu určitú sumu peňazí, ktorá pokryje predpokladané náklady skupiny na zdravotnú starostlivosť, a potom tí, ktorí ochorejú, môžu z fondu čerpať prostriedky na úhradu svojich lekárskych účtov.
Ak použijeme pojem „poistenie“ v tomto najvšeobecnejšom zmysle, aj NHS by sa dalo opísať ako „systém zdravotnej starostlivosti založený na poistení“. Zvyčajne o ňom takto neuvažujeme, pretože podstatu zakrývajú špecifiká tohto systému. Ale stačilo by len niekoľko drobných účtovných úprav a bolo by to jasné. NHS je financovaný z daní, nie z nejakej špecifickej, účelovo viazanej „dane na NHS“. Mohli by sme však veľmi ľahko premeniť napríklad časť dane z príjmu na účelovo viazanú daň na NHS. To by v najmenšom nezmenilo povahu NHS, len mechanizmus financovania by bol trochu iný.
Akonáhle by sme mali daň na NHS, mohli by sme ju premenovať na „príspevok na národné zdravotné poistenie“ alebo „poistné na národné zdravotné poistenie“. Opäť by sa v praxi nič nezmenilo. Ale zrazu by sme tu mali „zdravotný systém založený na poistení“.
Nesnažím sa hrať slovné hry. Len poukazujem na to, že medzi NHS a zdravotnými systémami, ktoré by sme bežne označili ako „poistné systémy“, existujú podobnosti aj rozdiely. Základný rozdiel je v tom, že v poistných systémoch poisťovateľ neplní zároveň úlohu monopolného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Skôr nakupuje zdravotnú starostlivosť na konkurenčnom trhu. Ak ide o systém SHI, existuje viac ako jeden poisťovateľ: existuje viacero – niekedy aj viac ako sto – konkurenčných poisťovateľov. To je dôležitý rozdiel. Čo však majú tieto systémy spoločné s NHS, je mechanizmus združovania nákladov na zdravotnú starostlivosť. Za starostlivosť platíte primárne prostredníctvom svojich poistných platieb, nie platbou v mieste jej využitia.
Je preto zjavne nečestné strašiť ľudí tým, že v systéme zdravotnej starostlivosti založenom na poistení by museli platiť za sanitku, odstránenie slepého čreva a návštevu pohotovosti. Systém, v ktorom musíte za všetko platiť z vlastného vrecka, nie je poistný systém, je to nijaký systém.
Ak by poisťovňa odmietla uhradiť klinicky nevyhnutnú liečbu, bolo by to jednoznačné porušenie jej zmluvných záväzkov, a teda nezákonné. V skutočnosti sú systémy založené na poistení zvyčajne oveľa konkrérnejšie v tom, na čo presne máte nárok, ako je NHS. V rámci NHS máte nárok len na „zdravotnú starostlivosť“ vo všeobecnosti, ale nie na žiadny konkrétny druh liečby.
A čo spoluúčasť?
Je pravda, že väčšina systémov SHI nie je v mieste poskytovania zdravotnej starostlivosti úplne bezplatná. Malé poplatky pre užívateľov hrajú doplnkovú úlohu. Je to však jednoducho preto, že väčšina zdravotných systémov vo všeobecnosti nie je v mieste poskytovania zdravotnej starostlivosti úplne bezplatná. Aj väčšina zdravotníckych systémov financovaných z daní a spravovaných štátom (teda podobných NHS, pozn. prekl.) obsahuje tiež spoluúčasť. Tá môže byť rovnako vysoká ako v systémoch SHI, alebo aj vyššia. Anekdota: Poznal som Nóra, ktorý žil v Nemecku a ktorý vyjadril prekvapenie nad tým, aká nízka tam bola finančná spoluúčasť pacienta v porovnaní s Nórskom. Nórsko má zdravotnícky systém financovaný z daní, Nemecko má najstarší systém SHI na svete. Otázka spoluúčasti je nezávislá od typu zdravotného systému, ktorý máte. Je to jednoducho úplne samostatná debata. Dokonca aj NHS by v zásade mohol kedykoľvek zaviesť spoluúčasť. Bolo by to síce vnímané ako porušenie jeho zakladajúcich princípov, ale nezmenilo by to tento systém na iný zdravotný systém.
Čo sa však stane s tými pacientmi, ktorí nedokážu platiť svoje poistné?
V systémoch SHI je odpoveďou to isté, čo sa deje vo Veľkej Británii s ľuďmi, ktorí nemôžu platiť dane, ktoré, ako sme zistili, obsahujú implicitné poistné na zdravotné poistenie. Títo ľudia majú stále nárok na liečbu a účet zaplatia ostatní daňovníci, čo by sme mohli považovať za implicitnú dotáciu na poistné. V systémoch SHI je táto implicitná dotácia na poistné jednoducho explicitnejšia. Stáva sa skutočným transferovým platobným stykom, ktorý môžete vidieť v účtovníctve (na Slovensku to je „platba zo poistenca štátu“, pozn. prekl.).
Takže nie, za odstránenie slepého čreva nebudete musieť zaplatiť (absurdne presnú) sumu 10 958 libier; a slepé črevo vám odstránia aj vtedy, ak nemôžete platiť poistné; a to, či bude existovať spoluúčasť alebo nie, je debata, ktorá s tým nesúvisí.
Ako ďalej?
NHS už nie je posvätnou kravou ako kedysi. Kritika tohto systému a obhajoba možnej alternatívy sa dostali do Overtonovho okna.
Ale sme už v štádiu, kedy by politická strana mohla otvorene vyzvať na nahradenie NHS iným systémom? Alebo by sa takáto strana okamžite odsúdila na volebné zatratenie?
Nemám tušenie. Opäť, nezaoberám sa politikou „v reálnom svete“. Ale viem, že ak je strana alebo iná politická organizácia v pokušení urobiť niečo také, nemôže to urobiť nezáväzným spôsobom typu „ja len kladiem otázky“. Nemôžete len tak hodiť slovo „poistenie“ do arény a potom sa skrčiť. Musíte mať jasnú predstavu o tom, akú alternatívu vlastne chcete, musíte počítať s prívalom dezinformácií, ktoré na vás budú prúdiť, a musíte presne vedieť, ako na to reagovať.
SHI sa možno teraz nachádza v Overtonovom okne, ale nie všetci si to všimli a staré tabu sa ťažko prekonávajú.
Kristian Niemetz je šéfredaktor a vedúci oddelenia politickej ekonómie v Institute of Economic Affairs. V roku 2025 sme ho hostili na konferencii INESS, kde rozprával o fungovaní NHS.
