Haló? Je tam (štátna) záchranka?
Verejnú diskusiu v slovenskom zdravotníctve pravidelne ovládnu témy, ktoré by inde nazvali technickou prkotinou. Potom neostáva čas, priestor ani chuť riešiť celosystémové veci.
Záchrankový tender je ukážkový príklad. Záchranky boli a sú jednou z mála podoblastí, kde Slovensko znesie porovnanie s najvyspelejšími krajinami – moderné vozidlá, solídne dojazdové časy. Ak niečo haprovalo, tak to bola cesta pacienta na najvhodnejšie pracovisko, ale to nie je problém záchranky, ale vyššej úrovne.
To, čo malo byť technickou záležitosťou, sa zmenilo v drámu. Verejné obstarávanie nie je moja parketa, neviem aké komisie by mali kde čo robiť, preto samotný proces nebudem komentovať. No premiér Fico je majster v robení limonád z citrónov, ktoré mu politika naservíruje. Z neschopnosti jeho vlastnej vlády pripraviť a spraviť tender mu vyšiel už typický záver: záchranky treba zoštátniť.
Tu už komentovať musím. Tým skôr, že k fanúšikom plne štátneho systému záchraniek sa napríklad hlási aj známy zdravotnícky analytik Martin Smatana. Toho predsa len v tejto oblasti považujem za podstatne fundovanejšieho, ako premiéra.
Než prišiel Zajac
V zdravotníctve trpí mnoho ľudí stratou pamäti. Dnes je vybudovaná prosperujúca sieť špičkových laboratórií či CT a MR diagnostických centier. Kadekto sa zasníva, „aké by to bolo, ak by to vlastnili nemocnice!“ Lenže nebolo by to nijaké, pretože pred 30 rokmi boli tieto služby o vesmír pozadu oproti dnešku a v rukách štátu by také aj ostali.
Podobné je to v prípade záchraniek. Pred Zajacom nebol systém, ale organizovaný chaos. Mnohé záchranky prevádzkovali jednotlivé nemocnice viac menej podľa toho, ako sa im chcelo a koľko mali na to práve peňazí a ľudí. Niekde pre vás prišla relatívne moderná sanitka za 10 minút, inde ste čakali hodinu na rozhrkanú Škodu 1203.
Súčasťou reformy záchraniek nebolo len veľké upratovanie a nastavenie pravidiel, ale aj rozhodnutie otvoriť dvere pre neštátnych poskytovateľov. Cieľom bolo prilákať dodatočný kapitál a skúsenosti. To sa aj podarilo, veď významným hráčom hneď od začiatku bola dánska spoločnosť Falck s viac ako 100-ročnou históriou poskytovania záchranných služieb.
Ako je to u susedov
Poskytovanie záchranných služieb je vo veľkej časti štátov monopolný produkt – po vytočení 112 si nevyberáte z ponuky služieb. Zákazníkom totiž v skutočnosti nie ste vy, ale štát. Jedná sa preto skôr o PPP vzťah (verejno súkromné partnerstvo), než o trh. Za určitých podmienok takéto PPP môže dávať zmysel, za určitých nie. Surovo napísané, záchranka je logistická služba so vzácnym tovarom a veľmi vysokými štandardami prepravy. Vyžaduje si kapitál a manažérske zručnosti.
Keď sa obzrieme po Európe, vidíme veľmi pestrú koláž spôsobov prevádzkovania záchraniek. Holandsko sa podobá Slovensku, s 25 regionálnymi centrami, ktoré si každé 4 roky tendrujú poskytovateľa záchranných služieb. Podobná situácia je v Dánsku, kde dominuje spomínaný Falck (podľa niektorých zdrojov poskytuje až 85% všetkých záchranných služieb) a dokonca prevádzkuje aj viaceré hasičské stanice.
Aj v prípade štátov so záchrannou službou užšie priviazanou k verejnej správe panuje vysoká miera decentralizácie. Napríklad v Nemecku je záchranná služba zodpovednosťou jednotlivých spolkových krajín, ktoré ku nej pristupujú rôzne. Často zodpovednosť ďalej delegujú na municipality. Samotnými poskytovateľmi sú väčšinou charity (Červený kríž), často spojené s cirkvou (Johanniter-Unfall-Hilfe, Malteser Hilfsdienst) či s odbormi (Arbeiter-Samariter-Bund). Niekde majú na starosti prevádzku sanitiek hasiči. Veľmi podobný decentralizovaný je systém v Rakúsku. Špeciálnu pozíciu má ako prevádzkovateľ mesto Viedeň (MA70/Berufsrettung Wien s 12 stsanicami), okrem toho je však aj v samotnej Viedni ešte 17 ďalších staníc štyroch iných prevádzkovateľov.
Francúzsko naproti tomu prevádzkuje dvojúrovňový systém. Sanitky so záchranármi (VSAV – Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes) spadajú pod hasičov, sanitky s lekármi (SMUR – Service Mobile d’Urgence et Réanimation) prevádzkujú nemocnice, ktoré spolu tvoria systém zhruba 100 operačných stredísk (SAMU – Services d’Aide Médicale Urgente).
Anglicko má systém 11 verejných NHS trustov operujúcich záchranky. Jednotlivé trusty však neraz siahajú ku kontrahovaniu súkromných spoločností na doplnenie svojej siete. Vo Fínsku je kompetencia v rukách 22 zdravotných regiónov (hyvinvointialueet) so 6 operačnými strediskami. Aj tu však niektoré z regiónov siahli po kontrahovaní súkromných prevádzkovateľov.
Vo Švajčiarku je kantonálny systém a ako je v krajine zvykom, kantóny majú značnú voľnosť v organizácii záchranárskych služieb – od nemocničných, cez municipálne až po súkromné záchranky. V Belgicku je licencovaných 116 rôznych poskytovateľov záchraniek: nemocnice, charitatívne organizácie, súkromné spoločnosti, ale aj niektoré letiská.
V Česku je od roku 2003 záchranka postavená na systéme 14 krajov, kde každý zriaďuje príspevkovú organizáciu na tento účel. Na základe zmluvy s krajským strediskom ( Územní středisko záchranné služby) existuje len zopár neštátne prevádzkovaných bodov (Záchranná služba Asociace samaritánů České republiky – 4 základne v Prahe). Regióny z väčšej časti tento systém aj financujú. Záchranná služba v Česku má tri zdroje príjmov – transfery od krajov (cca 55%), platby od zdravotných poisťovní (35%) a dotácie Ministerstva zdravotníctva (10%).
Štátny, neštátny, alebo…?
Spôsob organizácie výjazdov je v Európe všade viac-menej rovnaký. Operačné strediská prijímajú hovory a vysielajú posádky. Líšia sa len v miere rozdrobenosti operačných stredísk. Z prehľadu je však zjavné, že samotný spôsob legálneho poskytovania tejto služby je v západnej Európe veľmi košatý. Hoci existujú príklady jediného centralizovaného poskytovateľa (Škótsko), štandardom je decentralizácia záchraniek a to vrátane malých štátov (Dánsko, Fínsko). Bežné je kontrahovanie rôznych poskytovateľov, skôr z neziskového sektora, ale niekedy aj z komerčného (Dánsko). S rastúcim tlakom na efektivitu prenikajú súkromní poskytovatelia aj do dominantne verejných systémov, hoci zatiaľ len v malom počte (Anglicko, Fínsko). Píšem len o „záchrankách“, nie dopravnej zdravotnej službe. V nej sú súkromní poskytovatelia viac-menej štandardom.
Rozhodovanie o spôsobe poskytovania záchrannej služby je skôr rozhodovaním o outsorcovaní, než o trhu alebo netrhu. Outsorcovanie čohokoľvek dáva zmysel vtedy, ak má potenciálny dodávateľ lepší prístup ku kapitálu a lepšie know how. Často sa prehliada aj efekt inovácií a učenia sa. Veľký moloch má tendenciu skostnatieť. Viac – hoci aj nepriamo – súťažiacich poskytovateľov naopak zvyšuje šancu na nové nápady. Ideálne ak fungujú v prostredí s merateľnými transaprentnými kritériami.
Veľa vychádza aj z histórie a zotrvačnosti systému. To, že v Dánsku dominuje Falck, v Nemecku cirkevná charita a vo Francúzsku nemocnice, je dôsledkom viac ako storočného vývoja, nie náhlym rozhodnutím politika.
V prípade východnej Európy prešli zdravotníctva transformáciou, často šokovou. Česko a Slovensko začalo na rovnakej križovatke, ale postupne sa každé vydalo iným smerom. Nebudem na tomto mieste porovnávať kvality oboch systémov. Spomeniem len, že v 2-krát väčšom Česku je menej výjazdových staníc ako na Slovensku a v roku 2022 zaplatili Česi za fungovanie záchranky (bez vrtuľníkov) 9,73 miliardy Kč, teda zhruba 400 miliónov eur. Slovenský rozpočet hovorí v tom roku o 163 miliónoch eur. Ak by sme aj oba systémy naozaj porovnávali, asi nenájdeme dramatické rozdiely.
Tie však môžu nastať vtedy, ak sa rozhodneme slovenský systém spakruky prerobiť. Štát dnes prevádzkuje 52 % staníc. V prípade znárodnenia by na seba musel vziať dvojitú porciu, pravdepodobne cez existujúcich štátnych poskytovateľov (najmä Záchranná zdravotná služba Bratislava a Záchranná zdravotná služba Košice). Sú títo poskytovatelia efektívnejší, alebo aspoň rovnako efektívni ako konkurenti? Ostanú takí, aj keď sa organizačne nafúknu? Ostanú takí, aj keď už viac nebudú musieť o body súťažiť? Ostanú takí, aj keď sa množstvo zdrojov pod ich správou zdvojnásobí a budú politikom voňať dvakrát viac?
Trocha inou otázkou je prehodenie kompetencií na kraje, ktoré by si záchranky obstarávali samé. Decentralizácia cez regióny je naozaj bežná v mnohých západných krajinách a dáva logiku. Lenže býva spojená s rozsiahlejšími kompetenciami regiónov v zdravotníctve, ich lepším finančným postavením a dlhoročnými skúsenosťami. Nehovoriac o nie práve šťastných geografických tvaroch niektorých krajov (Trnavský kraj, pozerám na teba!). Zmena by bola možná, ale nie jednoduchá.
Slovenská história aj súčasné skúsenosti so štátnym poskytovaním akýchkoľvek služieb nás nabádajú, aby sme boli opatrní. Tým samozrejme neobhajujem priebeh tendra. No ak ten, kto tender pokazil, teraz kričí, že vie, ako to opraviť, tak je to úsmevné.